Les phases psychologiques de la maladie

Introduction :

La médecine s'interroge aujourd'hui sur les conséquences psychologiques, immédiates et différées, des traitements qu'elle administre et des conséquences vécues par les patients cancéreux.

La transformation radicale des possibilités thérapeutiques a changé l'horizon des malades. Le cancer est souvent devenu une affection chronique associée à un avenir incertain alors qu'encore récemment il offrait une issue fatale. L'équipe soignante doit ainsi favoriser la réadaptation et la réhabilitation des patients, ce qui élargit d'autant son champ d'intervention.

Le cancer est à l'origine d'une série de réactions qui peuvent être émotionnelles ou comportementales. Le patient doit s'adapter à chaque phase et à chaque stade de sa maladie.

Les réactions des patients, très variables d'une personne à l'autre, s'articulent autour des moments charnières de l'évolution de la maladie.

La phase des premiers symptômes :

Dès la perception des premiers symptômes, le malade est confronté à une nouvelle réalité physique, inattendue, parfois douloureuse, et qui a pour caractéristique d'être extrêmement changeante. Des perceptions jusque là inconnues doivent désormais être intégrées : douleur, fatigue, perte d'appétit, perte de poids, apparition de signes anormaux...

Les premiers symptômes ne coïncident pas forcément dans le temps avec la décision de consulter. Le déni, mécanisme par lequel un état de connaissance douloureux est ignoré, banalisé ou évacué, peut retarder la consultation médicale.

Plusieurs facteurs ont été évoqués pour expliquer le délai de prise de décision de consulter :

• le déni de la réalité,
• la peur des examens, de souffrir,
• l'image de soi, l'indépendance psychologique,
• la peur d'une maladie grave.

Le délai de consultation est aussi fonction de la vitesse de la croissance tumorale.

Aujourd'hui, le dépistage de certains cancers permet d'intervenir avant même les premiers symptômes.

La phase du diagnostic :

La détresse émotionnelle du patient fluctue pendant la maladie mais vit son pic au moment du diagnostic

L'idée "j'ai un cancer", lorsqu'elle est intégrée par un patient provoque une révolution psychologique. Le patient est alors placé face au futur et à la durée de sa vie. Après le choc du diagnostic, le patient a besoin de se resituer par rapport à son environnement immédiat; ce temps d'adaptation est très variable chez chacun.

La confirmation du diagnostic est souvent associée à une sentence de mort et à une catastrophe. Les préoccupations sont alors essentiellement existentielles : mort, vulnérabilité, détresse émotionnelle (pessimisme, désespoir, anxiété) s'associant à une remise en cause des relations familiales, amicales et professionnelles. Cette période dure en général environ 3 mois.

La période où se situe le début de la maladie dans le cycle de la vie du patient est également fondamentale pour mieux comprendre les conséquences psychologiques de celui-ci.

La peur, l'anxiété et la dépression touchent énormément de malades lorsque la maladie se déclenche. Des sentiments d'impuissance et de solitude s'y associent aussi pour mener parfois vers un pessimisme pas toujours justifié par le bilan clinique.

Déni et acceptation alternent souvent et forment les mécanismes qui permettent dans un second temps une adaptation plus stable. Le déni aide souvent les malades à relativiser les menaces et les rend plus tolérables et plus simples à gérer. Cependant, si le déni constitue parfois un mécanisme de défense efficace, élaboré pour se protéger d'une réalité trop douloureuse, son utilisation peut aussi laisser supposer une fragilité de l'individu lors des phases ultérieures.

Les réactions de fuite des malades existent aussi chez les patients. Elles varient d'une mauvaise adaptation au refus de traitement. Elles justifient aussi parfois le recours exclusif ou en association avec un traitement conventionnel aux médecines parallèles plus aléatoires et dont le bénéfice n'est pas démontré.

La phase de traitement :

Les procédures thérapeutiques sont aujourd'hui multiples, qu'il s'agisse de chimiothérapie, de radiothérapie, de chirurgie ou d'immunothérapie.

Les soins "supportifs" destinés à contrôler et traiter des conséquences biologiques, psychologiques et sociales des affections cancéreuses sont en plein accroissement. En effet, la détresse des malades est fréquemment liée au caractère "invasif" des méthodes d'investigation, de traitement et à l'entrée dans un univers très médicalisé jusque là inconnu.

L'anxiété survient souvent dans des situations de menace ; elle anticipe les dangers ce qui aide le patient à diminuer l'effroi et la surprise. L'absence d'anxiété, elle, mène souvent à des réactions dépressives dans les cas où la réalité créée par le cancer est pire que ce que le patient a pu anticiper. Par contre, une anticipation dramatisée de la réalité future aide souvent le malade qui récupère ainsi plus rapidement.

Il est important de souligner que certains malades qui refusent un traitement peuvent parfois l'accepter une ou deux semaines plus tard. En effet, certains patients ont du mal à prendre une décision s'ils en sont encore dans la phase d'évaluation de la situation à laquelle ils sont confrontés. Ainsi, une proposition de traitement peut parfois davantage aboutir lorsque cette phase d'évaluation sera achevée.

Enfin, certains patients refusent plus tard un traitement qu'ils ont préalablement accepté au moment du diagnostic. Une adhésion ultérieure peut toujours être espérée à condition d'une excellente relation médecin-malade. Car en effet, si celle-ci est entamée, il est fréquent de voir un patient consulter ailleurs ou avoir recours à des alternatives thérapeutiques peu crédibles et auprès de certaines personnes abusant de la situation de détresse du malade.

1. La chirurgie
   
   Le traitement chirurgical entraîne des réactions aiguës, que ce soit en phase préopératoire ou en phase postopératoire.
   L'information préalable du chirurgien doit être claire, en expliquant les risques post-opératoires éventuels.
   
   
2. La chimiothérapie
   
   Les réactions psychologiques sont proportionnées au degré de tolérance variable chez chaque patient. Parfois les effets secondaires sont anticipatoires aux traitements tellement le patient est anxieux.
   
   
3. La radiothérapie
   
   Les traitements par radiothérapie provoquent une réaction en rapport avec les effets secondaires qui les accompagnent : nausées, vomissements, fatigue...
   En début de radiothérapie, le patient est anxieux. Il craint les effets secondaires du traitement, les procédures d'administration et parfois doute dans l'efficacité du traitement.
   Une fois la procédure lancée, les séances sont répétitives et connues du malade.

Les phases de rémission et de guérison :

La fin des traitements constitue un stress particulier après avoir vécu et subi les phases précédentes.

Les patients se sentent alors souvent déboussolés, abandonnés, perdant le sentiment de contrôle que procurait l'administration des traitements. La peur de la rechute survient alors et s'associe à un sentiment de vulnérabilité. Cette anxiété en réalité ne disparaît jamais. La méconnaissance de l'origine du cancer contribue à cette anxiété naturelle.

L'expérience du cancer est une crise nécessitant une série d'adaptations continues. La transition de l'état de malade à celui de survivant constitue un nouveau changement suscitant à la fois enthousiasme et anxiété. Les séquelles, lorsqu'elles existent (par exemple poche de colostomie), peuvent provoquer un ensemble de difficultés de réadaptation lors du retour à une vie normale. Le passage de la rémission à la guérison ne peut donc pas se faire de manière radicale. D'autant que bien des patients restent insécurisés au moment des bilans de suivi.

Les phases de rémission et de guérison peuvent être associées à des difficultés de réinsertion familiale et conjugales. Il est donc fondamental que le malade continue à vivre pendant son traitement une vie la plus normale possible, en particulier avec des projets personnels et familiaux.

La phase de rechute :

L'annonce de la rechute replonge le malade dans la crise vécue lors du premier diagnostic à laquelle se rajoute aussi une grande déception. Elle s'accompagne parfois d'une révolte contre l'équipe médicale.

La phase de la rechute, lorsqu'elle s'associe à une détérioration générale, s'accompagne souvent de symptômes d'irritabilité, de fatigue, d'anorexie et de dépression.

Les nombreux progrès intervenus ces dernières années permettent de ralentir une partie des rechutes pour lesquelles une stratégie thérapeutique à court, moyen et long terme peut être mis en place.

La phase pré-terminale et terminale :

L'acceptation totale et sereine de la mort n'est malheureusement pas généralisée. Le malade est alors confronté à :

• obtenir de ceux qui lui sont chers de pouvoir mourir,
• se désinvestir progressivement de toutes les personnes et possessions.

La peur de mourir signifie :

• la peur de la séparation,
• la peur de laisser les autres démunis,
• la peur de ne pouvoir résoudre des problèmes concrets,
• la peur de la douleur et de la souffrance.

Pour beaucoup, elle s'inscrit dans une évolution naturelle, mais il reste qu'un processus de maturation et d'acceptation doit se faire.

L'accompagnement des familles, une information précise du patient, le développement des soins de confort ou soins palliatifs, le traitement de la douleur, une discussion franche et sincère entre patient et médecin oncologue, aident à passer cette étape le mieux possible.