La douleur : causes, diagnostic et traitement

Introduction :

La douleur affecte le patient à trois niveaux :

• physique : elle diminue ses capacités fonctionnelles,
• psychologique : elle est source d'angoisse, de dépression et de modification du schéma corporel,
• social : elle est à l'origine d'une perte d'autonomie et d'un désinvestissement des activités relationnelles du patient avec les autres.

Soulager la douleur est donc pour le médecin éthiquement essentiel. L'Organisation Mondiale de la Santé a recommandé que chaque pays fasse de la politique de lutte contre la douleur cancéreuse une priorité.

Les causes et les mécanismes de la douleur :

Au cours de la maladie, la douleur peut se manifester de deux façons :

• aïgue en rapport avec l'affection cancéreuse ou des suites de la chirurgie,
• chronique dont l'origine peut être liée à la progression tumorale.

Les douleurs liées à l'évolution tumorale représentent la majorité des cas.

Les douleurs en rapport avec le traitement du cancer concernent 20% des malades. Il s'agit souvent des douleurs post-chirurgicales et post-radiothérapie. Dans une moindre mesure, des mucites temporaires ou de rares douleurs de neuropathies peuvent être un effet indéniable de certaines chimiothérapie. Parfois encore, les douleurs sont indirectement en rapport avec les traitements comme l'immunodéficience provoquant des zonas ou la corticothérapie responsable d' ostéoporose et de tassements de vertèbres.

Les douleurs sans relation avec la maladie cancéreuse représentent moins de 10% des cas.

Il peut s'agir aussi de céphalées ou d'autres pathologies douloureuses bénignes préexistantes au cancer.

Il est essentiel que le patient parle de sa douleur et qu'il la décrive précisément pour aider le médecin à comprendre et à lui donner l'antalgique efficace.

Le diagnostic et l'évaluation de la douleur :

La première étape a pour but d'identifier l'intensité, la localisation et les causes de la douleur afin d'instituer au plus vite un traitement adapté.

Cette évaluation comprend :

• un interrogatoire décrivant la douleur : sa localisation et ses irradiations, son type, son évolution sur 24 heures, les facteurs qui aggravent ou soulagent cette douleur et l'effet des médicaments consommés
• l'historique de la maladie,
• l'intensité de la douleur à l'aide d'échelles d'auto-évaluation,
• un examen clinique du patient comprenant un examen spécifique des zones douloureuses et un examen neurologique,
• une évaluation du retentissement psychologique et de la composante affective avec son incidence dans la vie du malade.

Cette première évaluation a pour but d'instaurer un traitement antalgique rapidement efficace, d'établir un projet réaliste de prise en charge au domicile familial et d'obtenir une amélioration du sommeil et de la vie quotidienne.

Il faut après instauration du traitement que le patient évalue son efficacité.

Le suivi est en effet indispensable pour évaluer l'efficacité du traitement antalgique, ses effets secondaires en particulier à la phase d'initiation du traitement. L'évaluation continue est fondamentale pour réévaluer la douleur et ajuster les traitements anti-douleurs, d'où l'importance de bien expliquer au malade ce qu'on attend de lui.

D'une manière générale, toute réapparition ou intensification de la douleur initiale peut faire craindre une évolutivité de la maladie cancéreuse, sauf exception.

Le traitement de la douleur :

La prise en charge thérapeutique de la douleur cancéreuse doit être discutée avec l'équipe cancérologique, le médecin traitant, la famille et le patient.

Les deux questions se posent :

• de quelle type de tumeur s'agit-il ?
• à quel stade de la maladie se situe-t-on ?

Les traitements de la douleur sont les suivants :

1. Les traitements spécifiques anti-tumoraux
   
   Ils ont pour but de diminuer le volume tumoral, de limiter les compressions douloureuses liées à la croissance de la tumeur ou dans une moindre mesure de ralentir la progression tumorale.
   
   
• la chirurgie,
• la radiothérapie qui a parfois un effet antalgique,
• la chimiothérapie qui souvent freine la croissance tumorale.
  
  
2. Les traitements antalgiques
   
   Ceux-ci sont progressifs selon l'évolution de la douleur. Ils sont en priorité administrés par voie orale.
   
   Les principaux médicaments administrés selon des niveaux progressifs sont :
   
   
• le paracétamol,
• les anti-inflammatoires,
• la codéine,
• la morphine et analogues.
  
  
3. Les traitements co-antalgiques
   
   Ce sont des médicaments dont l'indication initiale est autre que l'analgésie, mais qui, administrés conjointement à un médicament anti-douleur selon des règles et situations précises potentialisent son effet antalgique.
   
   Il s'agit :
   
   
   • des corticoïdes,
   • des antidépresseurs,
   • d'antiépileptique.

Le dialogue avec le patient est essentiel. Ce dernier doit absolument dire s'il a mal et bien décrire ses symptômes. Plus il respectera avec précision la prescription médicale, plus le médecin pourra lui proposer des médicaments efficaces, adaptés et en nombre limité.

Enfin, il faut insister sur la prise en charge psychologique du patient et minutieusement évaluer ses troubles dépressifs et ses manifestations émotionnelles.

Les échanges avec la famille sont indispensables car la famille est essentielle au soutien psychologique du malade.

Parfois la prise en charge des troubles psychologiques par un spécialiste est nécessaire face à un état dépressif sévère.

Pour conclure, rappelons que le traitement antalgique de la douleur cancéreuse fait partie intégrante de la prise en charge globale d'un malade au même titre que le traitement spécifique qui lui est administré.