Le cancer de l'œsophage
Introduction :
Dans le monde, pour l’année 2002, le cancer de l’œsophage était le 8ème cancer le plus fréquent avec, chaque année, environ 462 000 nouveaux cas (soit 4,2% de l’ensemble des cancers). Il existe de larges variations géographiques (avec des variations d’incidences pouvant aller jusqu’à 20 fois entre les pays à risque élevé et les pays à risque faible), qui s’expliquent essentiellement par des différences d’exposition aux facteurs de risque.
En France, pour l’année 2005, on estime le nombre de nouveaux cas de cancers de l’œsophage à 4700, survenant dans près de 80% des cas chez les hommes.
Il existe 2 grands types de cancer de l'oesophage. Le premier est du à une prise excessive et prolongée d'alcool et de tabac : c'est le carcinome épidermoïde. Le second type a pour facteur de risque l'obésité et le reflux gastro-oesophagien ; il survient sur un oesophage déjà altéré: c'est l'adénocarcinome.
En cas d'éthylo-tabagisme, le cancer de l'œsophage est souvent associé aux autres cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) et des voies urinaires à rechercher systématiquement.
Pronostic :
La médiane de survie globale est de 10 mois.
La survie à 5 ans chez les patients opérés
est d'environ 20%.
Anatomopathologie :
Le carcinome épidermoïde reste le plus
fréquent mais les adénocarcinomes sont
en proportion croissante. Ces derniers concernent
essentiellement le 1/3 inférieur de l'œsophage.
5 à 10 % des malades sont métastatiques
lors du diagnostic.
Symptômes :
La dysphagie (sensation d'arrêt des aliments,
solides et/ou liquides, d'intensité variable,
permanente ou intermittente) est le principal symptôme,
mais souvent tardif et d'intensité croissante.
Elle entraîne souvent une grande dénutrition.
Les autres signes cliniques sont des douleurs en
arrière du sternum, des fausses routes alimentaires
(passage involontaire des aliments dans les bronches)
ou des signes pulmonaires (toux à l'alimentation)
ou ORL.
Moyens diagnostiques :
La fibroscopie oeso-gastrique permet le diagnostic.
Cette fibroscopie consiste à introduire un
appareil de 6 à 8 mm de diamètre par
la bouche pour explorer l'oesophage, l'estomac, le
bulbe et le duodénum.
Cet examen peut être du type diagnostic (vision,
biopsies) ou thérapeutique (enlever des polypes).
Il peut être réalisé sans (le
plus souvent) ou avec anesthésie générale.
Il ne comporte aucun risque vital et dure habituellement
moins de 10 minutes.
Un scanner thoraco-abdominal est indispensable, et,
en cas d'absence de métastase, sera complété
par une écho-endoscopie. Un bilan pulmonaire
avec fibroscopie et bilan ORL sont souvent nécessaires.
De même que la palpation des creux sus-claviculaires.
Bilan préthérapeutique :
Il se développe sur deux axes :
Bilan de la maladie : recherche d'une contre-indication
à la chirurgie (envahissement de la trachée
ou de l'aorte..), et recherche de métastases.
Bilan du terrain : cancers associés
en cas d'éthylo-tabagisme, existence d'une
cirrhose, d'une dénutrition ou d'une insuffisance
respiratoire.
Méthodes thérapeutiques
:
- la chirurgie
La chirurgie n'est possible que chez environ 12
à 25 % des patients. C'est une intervention
lourde avec une oesophagectomie subtotale et un
remplacement oesophagien par une gastroplastie.
- l'association radio-chimiothérapie (ARCC)
C'est le traitement de référence des
tumeurs non réséquées. Ses
modalités d'application et la chimiothérapie
associée (5-FU, cisplatine) dépendent
aussi du terrain.
- la chimiothérapie
Elle est indiquée pour des maladies métastatiques
dans un objectif palliatif.
- le traitement symptomatique
Une endoprothèse peut être utilisée
à titre exclusif ou comme premier temps d'un
traitement non chirurgical. Elle permet une résolution
immédiate de la dysphagie et est indispensable
en cas de fistule oeso-bronchique. Elle se pose
par voie endoscopique sous anesthésie.
Stratégies thérapeutiques
:
Elles dépendent autant du stade anatomo-clinique
que de l'état général du patient.
- le patient est opérable et porteur d'une
tumeur résécable: la résection
chirurgicale est le traitement standard.
- le patient est opérable mais non résécable:
l'ARCC est le traitement de référence.
Pour les autres patients (inopérables et /ou
métastatiques), le traitement doit tenir compte
de la gêne fonctionnelle, de l'état général,
du statut métastatique.
