Le cancer
colorectal / cancer du colon et du rectum
Introduction :
Après les
cancers bronchiques chez l'homme et mammaires chez la femme, le cancer du colon
est particulièrement fréquent dans les pays occidentaux.
Description
du cancer du colon :
Le cancer du colon est un cancer siégeant
dans la région du côlon et du rectum (partie terminale du colon)
caractérisé par une prolifération anormale de cellules dans
le gros intestin et par la formation de carcinomes glandulaires ou adénocarcinomes.
La
tumeur pénètre alors en profondeur et peut atteindre successivement
les différentes couches de la muqueuse colique jusqu'au péritoine
qui l'enveloppe, puis les ganglions lymphatiques.
La progression se fait
par accumulations de mutations de gènes au sein des cellules (APC, k-Ras,
DCC, p53) provoquant divers stades d'adénomes, puis d'adénocarcinomes.
Lors de la transformation maligne, la prolifération peut suivre deux voies
:
- la voie lymphatique lymphatique (par la circulation de
la lymphe)
- la voie hématogène (par la circulation sanguine).
Par
voie lymphatique, les ganglions sont atteints selon la localisation des lésions
primaires.
Par voie hématogène, les deux premiers organes atteints
sont le foie et/ou les poumons.
Les facteurs de risque
:
Le cancer du colon est caractérisé par une légère
prédominance masculine à partir de 65 ans.
Il est rare avant
50 ans en dehors des formes familiales, puis l'incidence augmente rapidement avec
l'âge.
L'alimentation est un facteur important : un régime
alimentaire riche en matières grasses et en protéines d'origine
animale et faible en fibres peut concourir à la survenue de cette pathologie.
Quels
sont les sujets à risque élevé ?
- les
parents du premier degré de sujets atteints d'un cancer du colon (père,
mère, sœurs, frères)
- les antécédents
familiaux d'adénome colorectal,
- les patients ayant été
sujets à des antécédents personnels de tumeur colorectale,
- les personnes ayant eu des affections intestinales inflammatoires, en
particulier celles ayant eu des lésions intestinales survenues à
la suite d'une rectocolite hémorragique chronique,ou d'une maladie de Crohn,
- les femmes déjà traitées pour un cancer de l'ovaire
ou du corps de l'utérus.
Quels sont les sujets à
risque très élevé ?
A ce jour, deux maladies
associées aux gènes les plus propices au développement d'un
cancer du colon ont été identifiées au sein de formes dites
familiales :
- la polypose rectocolique familiale, affection héréditaire
caractérisée par le développement surtout après la
puberté de polypes tapissant la muqueuse intestinale et le rectum. Le gène
responsable de cette maladie est le gène APC. En l'absence de traitement
préventif, la transformation de ces affections en cancer du colon vers
40 ans est quasi certaine. C'est pourquoi on propose une colectomie totale avant
20 ans.
- le syndrome de Lynch.ou cancer colorectal héréditaire
sans polypose, syndrome HNPCC (hereditary non polyposis colon cancer) qui se traduit
par la présence simultanée dans une famille d'au moins trois personnes
atteintes d'un cancer du côlon. Depuis 1993, 6 gènes responsables
de la présence d'un syndrome HNPCC ont été identifiés
ce qui permet, d'une part, une définition génétique de la
maladie et, d'autre part, le diagnostic avant tout symptôme des personnes
à risque (apparentées à une personne porteuse d'une telle
mutation). Pour ces patients, la surveillance comprend une première coloscopie
avant 25 ans (ou 5 ans avant la survenue du cancer colique le plus précoce
dans la famille si celui-ci est survenu avant l'âge de 25 ans). Cet examen
doit être répété tous les deux ans.
La
prévention :
Le dépistage et la prévention
sont d'une importance capitale.
En particulier :
- il faut détruire
les polypes que l'on recherche systématiquement chez les sujets à
risque familial,
- un dépistage systématique doit être
pratiqué après 50 ans par la recherche de sang dans les selles :
pratique de l'Hemocult,la coloscopie est pratiquée chez les sujets à
risque.
Les symptômes :
Les principaux
signes d'appel sont les suivants :
- les troubles du transit (constipation
ou diarrhées),
- des crises abdominales douloureuses,
- des
hémorragies ou présence de sang dans les selles plus ou moins rouge
selon le siège de la lésion,
- une augmentation du volume
de l'abdomen,
- une fatigue chronique.
Les méthodes
de diagnostic :
Plusieurs examens permettent de formuler un diagnostic
:
- l'examen du rectum : le médecin lors d'un examen médical
introduit un doigt ganté dans l'anus pour déceler d'éventuelles
anomalies.
- la recherche de traces de sang dans les selles : la prescription
d'une alimentation exempte de viande pendant quelques jours est recommandée
au patient afin d'éviter que certains aliments faussent les résultats
de l'examen. Pendant un à deux jours, on prélève deux petits
échantillons de selles pour vérifier s'ils contiennent du sang.
- la sigmoïdoscopie : on introduit dans le gros intestin un tube creux
pourvu d'une lumière pour faire un examen visuel du rectum. En cas d'anomalie,
on prélève un échantillon pour faire une biopsie.
- le
lavement baryté : on injecte par voie anale une solution contenant du baryum
puis on effectue une radiographie destinée à révéler
des éventuelles anomalies dans la muqueuse intestinale.
On
peut cependant admettre aujourd'hui que l'examen le plus fiable en terme de diagnostic
est la coloscopie.
Cet examen, sans danger et indolore, se pratique sans hospitalisation.
On insère dans l'anus un instrument souple se rendant jusqu'à l'entrée
du gros intestin afin de réaliser un examen visuel voire une biopsie.
La coloscopie permet de lever les moindres doutes ; en effet, la moindre irrégularité
constatée "de visu" donne lieu à biopsie.
De plus,
elle permet l'exérèse des polypes éventuels qui seront alors
analysés.
Un diagnostic précoce débouche sur une chirurgie
limitée et sur un taux de guérison quasi total.
Le traitement
:
A. Le cancer du colon
Le traitement du
cancer du colon est dominé par l'ablation chirurgicale ou colectomie.
Cette opération est possible chez plus de 95% des malades.
Généralement
toute la tumeur peut être enlevée et on rétablit la continuité
digestive. Une chimiothérapie dite adjuvante est fréquemment indiquée
après l'intervention pour diminuer le risque de récidive de la maladie.
Lorsque
le cancer s'est étendu au foie, l'indication de la colectomie est limitée
aux formes susceptibles d'entraîner une obstruction colique ultérieure.
Une ablation partielle du foie est parfois possible, en particulier si les métastases
sont localisées dans un lobe et si la tumeur primitive a été
enlevée. De même, certaines métastases pulmonaires peuvent
être opérées.
Dans le cas de l'impossibilité d'une
telle opération, une chimiothérapie est indiquée.
B. Le cancer du rectum
Quand le cancer est localisé dans
les 10 centimètres voisins de l'anus, qu'il mesure moins de 3 centimètres,
qu'il est bien différencié et qu'il ne pénètre pas
la graisse périrectale, il peut être traité par "endorésection",
c'est-à-dire par une ablation en passant par l'anus qui conserve le sphincter
anal.
Lorsque la tumeur est plus étendue, on pratique une amputation
du rectum. Selon la distance séparant le pole inférieur de la tumeur
du sphincter anal, il est possible ou non de conserver ce dernier (en évitant
ainsi la confection d'une poche définitive)
S'associent à la
chirurgie une radiothérapie le plus souvent pré-opératoire
ainsi que dans certains cas une chimiothérapie.
Les
effets secondaires :
Tout acte chirurgical provoque des douleurs
locales. Mais dans le cas du cancer du colon, la chirurgie peut causer une constipation
ou des diarrhées temporaires.
La chimiothérapie entraîne
temporairement des nausées et vomissements, parfois des affections de la
bouche, des diarrhées ou de la fatigue, des modifications de la sensibilité
des doigts et des orteils.
Plus rarement peuvent survenir des infections ou
des saignements ou une alopécie.
La radiothérapie entraîne
aussi fatigue, irritation de la peau sur la zone d'irradiation, perte d'appétit
et diarrhées. Parfois aussi, la radiothérapie peut provoquer des
saignements.
