Le cancer de l'œsophage

L'oesophage est un tube musculaire situé entre le pharynx et l'estomac. Il assure le transit des aliments de la bouche à l'estomac.

Epidémiologie :

Il existe 2 grands types de cancer de l'oesophage.
Le premier est du à une prise excessive et prolongée d'alcool et de tabac : c'est le carcinome épiodermoïde.

Le second type a pour facteur de risque l'obésité et le reflux gastro-oesophagien ; il survient sur un oesophage déjà altéré: c'est l'adénocarcinome.

On enregistre près de 5000 nouveaux cas par an en France sur des sujets d'âge moyen de 50 ans. En cas d'éthylo-tabagisme, le cancer de l'œsophage est souvent associé aux autres cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) et des voies urinaires à rechercher systématiquement. Il concerne encore 9 hommes pour 1 femme.

Pronostic :

La médiane de survie globale est de 10 mois. La survie à 5 ans chez les patients opérés est d'environ 20%.

Anatomopathologie :

Le carcinome épidermoïde reste le plus fréquent mais les adénocarcinomes sont en proportion croissante. Ces derniers concernent essentiellement le 1/3 inférieur de l'œsophage.
5 à 10 % des malades sont métastatiques lors du diagnostic.

Symptômes :

La dysphagie (sensation d'arrêt des aliments, solides et/ou liquides, d'intensité variable, permanente ou intermittente) est le principal symptôme, mais souvent tardif et d'intensité croissante. Elle entraîne souvent une grande dénutrition.

Les autres signes cliniques sont des douleurs en arrière du sternum, des fausses routes alimentaires (passage involontaire des aliments dans les bronches) ou des signes pulmonaires (toux à l'alimentation) ou ORL.

Moyens diagnostiques :

La fibroscopie oeso-gastrique permet le diagnostic.

Cette fibroscopie consiste à introduire un appareil de 6 à 8 mm de diamètre par la bouche pour explorer l'oesophage, l'estomac, le bulbe et le duodénum.

Cet examen peut être du type diagnostic (vision, biopsies) ou thérapeutique (enlever des polypes). Il peut être réalisé sans (le plus souvent) ou avec anesthésie générale.

Il ne comporte aucun risque vital et dure habituellement moins de 10 minutes.

Un scanner thoraco-abdominal est indispensable, et, en cas d'absence de métastase, sera complété par une écho-endoscopie. Un bilan pulmonaire avec fibroscopie et bilan ORL sont souvent nécessaires. De même que la palpation des creux sus-claviculaires.

Bilan préthérapeutique :

Il se développe sur deux axes :

Bilan de la maladie : recherche d'une contre-indication à la chirurgie (envahissement de la trachée ou de l'aorte..), et recherche de métastases.

Bilan du terrain : cancers associés en cas d'éthylo-tabagisme, existence d'une cirrhose, d'une dénutrition ou d'une insuffisance respiratoire.

Méthodes thérapeutiques :

• la chirurgie
  La chirurgie n'est possible que chez environ 12 à 25 % des patients. C'est une intervention lourde avec une oesophagectomie subtotale et un remplacement oesophagien par une gastroplastie.
  
  
• l'association radio-chimiothérapie (ARCC)
  C'est le traitement de référence des tumeurs non réséquées. Ses modalités d'application et la chimiothérapie associée (5-FU, cisplatine) dépendent aussi du terrain.
  
  
• la chimiothérapie
  Elle est indiquée pour des maladies métastatiques dans un objectif palliatif.
  
  
• le traitement symptomatique
  Une endoprothèse peut être utilisée à titre exclusif ou comme premier temps d'un traitement non chirurgical. Elle permet une résolution immédiate de la dysphagie et est indispensable en cas de fistule oeso-bronchique. Elle se pose par voie endoscopique sous anesthésie.

Stratégies thérapeutiques :

Elles dépendent autant du stade anatomo-clinique que de l'état général du patient.

• le patient est opérable et porteur d'une tumeur résécable: la résection chirurgicale est le traitement standard.
• le patient est opérable mais non résécable: l'ARCC est le traitement de référence.

Pour les autres patients (inopérables et /ou métastatiques), le traitement doit tenir compte de la gêne fonctionnelle, de l'état général, du statut métastatique.