Les moyens de diagnostic du cancer de l’œsophage

dysphagie et amaigrissement sont les 2 symptômes majeurs du cancer de l’œsophage.

La dysphagie est le symptôme le plus fréquent. Elle correspond au blocage des aliments dans l’œsophage immédiatement après avoir avalé. Elle s’aggrave généralement progressivement : d’abord simple sensation d’accrochage, souvent intermittente, lors de la déglutition de grosses bouchées d’aliments solides, elle devient permanente, présente pour les aliments pâteux puis liquides.

Au pire, la dysphagie aboutit à une aphagie manifestée par une impossibilité complète d’avaler tout aliment solide ou liquide. L’aphagie apparait parfois brutalement, à l’occasion du blocage d’un aliment compact (morceau de viande par exemple) au niveau de la tumeur.

La dysphagie peut être associée ou remplacée par une douleur thoracique, une sensation de brûlure déclenchée par le passage des aliments.

Cette gêne à la déglutition limite les apports alimentaires et entraîne donc un amaigrissement souvent important, parfois même à l’insu du patient lorsque son aggravation est progressive.

Il faut noter que la tumeur sera parfois découverte avant la survenue de symptômes, à l’occasion d’une endoscopie réalisée pour l’exploration d’une autre pathologie ou à titre systématique chez un patient éthylo-tabagique ou présentant une tumeur ORL.

L’endoscopie haute ou gastroscopie est l’examen essentiel à réaliser au moindre signe de dysphagie, même minime ou occasionelle. Réalisée avec un petit tube (endoscope) souple qui sera introduit par la bouche ou par le nez (nasogastroscopie), elle permet l’examen de la paroi de l’œsophage. Typiquement, elle mettra en évidence une tumeur bourgeonnante, réduisant le calibre de la lumière œsophagienne et provoquant un rétrécissement ou sténose qui au maximum ne pourra pas être franchie par l’endoscope.

Le second aspect le plus fréquent est celui d’une ulcération avec un aspect rigide. Lors de cet examen, des prélèvements seront réalisés au niveau de la lésion et à proximité. Ces prélèvements, indolores pour le patient, permettront d’apporter la preuve de la nature cancéreuse de la lésion et de préciser son type : carcinome épidermoïde ou adénocarcinome.

Aucun autre examen n’est susceptible de remplacer la gastroscopie qui est indispensable. En général cet examen ne nécessite pas d’anesthésie car il est habituellement bien supporté et indolore.

L’extension des tumeurs de l’œsophage se fait localement, au niveau du médiastin (cavité située entre les deux poumons et contenant la trachée, l’œsophage, les gros vaisseaux et le cœur) et à distance, vers d’autres organes, sous la forme de métastases.

Localement l’extension de la tumeur se manifeste par l’augmentation du volume tumoral dans l’œsophage -l’obstruant ainsi de plus en plus- et par l’atteinte des ganglions voisins. Ceci pourra être à l’origine de douleurs thoraciques. Dans de rares cas, une atteinte de la trachée pourra entraîner une toux ou une infection pulmonaire. Enfin, l’envahissement des nerfs récurrents se manifestera par une modification de la voix.

L’extension vers d’autres organes (métastases) peut se faire vers le foie, les poumons ou les os.

Schématiquement, on distingue 3 stades d’extension de la maladie qui conditionnent le type de traitement qui sera proposé :

• les tumeurs qui restent confinées au sein de la paroi de l’œsophage, sans envahissement des ganglions locaux,
• les tumeurs qui dépassent la paroi, localement par l’envahissement de l’ « enveloppe » engainant l’œsophage, ou sous la forme de ganglions situés à proximité de la tumeur,
• les tumeurs associées à des métastases, soit sous la forme d’un envahissement de ganglions situés plus nettement à distance de la tumeur, soit sous la forme d’un envahissement d’autres organes.

Deux examens sont essentiels pour préciser l’extension de la maladie : l’écho-endoscopie haute, cervicale et le scanner thoraco-abdomino-pelvien. Un troisième examen représenté par l’échographie sus-claviculaire est parfois utile.

• L’écho-endoscopie haute consiste à réaliser sous anesthésie un examen échographique de l’œsophage, du médiastin et de la partie supérieure de l’abdomen au moyen d’une sonde qui est descendue par la bouche dans l’œsophage et l’estomac. Elle permet de préciser au mieux le degré d’envahissement de la paroi oesophagienne, l’existence d’une extension de la tumeur au sein de structures adjacentes (trachée, plèvre, péricarde, aorte, veine cave) ou de ganglions. Elle peut être associée dans le même temps à une ponction d’une lésion suspecte, notamment ganglionnaire, si l’existence de cet envahissement est susceptible de modifier le traitement de la tumeur.
• Le scanner thoraco-abdomino-pelvien précise l’extension locale de la tumeur et recherche des localisations dans d’autres organes, ganglions, foie et poumons essentiellement.
• Enfin, l’échographie sus-claviculaire et cervicale recherche l’existence de ganglions au niveau du cou.

Que fait-on en pratique ?

On réalise d’abord un scanner. Si ce dernier est en faveur d’une tumeur localisée, accessible à un traitement chirurgical, le bilan est complété par une échographie sus-claviculaire et cervicale et une écho-endoscopie haute.

Après la réalisation de ces 3 examens, si une option chirurgicale est retenue, une scintigraphie au 18 FDG ou TEPscan pourra être réalisée pour éliminer avec plus de certitude encore l’existence de localisations à distance.

En fonction de la présentation de la maladie, d’autres examens peuvent être réalisés : fibroscopie bronchique à la recherche d’un envahissement trachéal, scintigraphie osseuse en cas de douleurs suspectes à la recherche de métastases osseuses.

Enfin, un examen ORL sera systématiquement réalisé pour éliminer une tumeur associée de cette région, notamment lorsqu’il existe une consommation de tabac et d’alcool et lorsqu’il s’agit d’une tumeur de type épidermoïde.