Cancer du côlon localisé

Le côlon (ou gros intestin) constitue la partie terminale du tube digestif. Il prolonge
l’intestin grêle et se termine par le rectum. Sa fonction principale est d’absorber
l’eau contenue dans les résidus alimentaires afin de former et stocker les matières
fécales.

Le côlon et le rectum partagent une même muqueuse intestinale, paroi tapissant
l’intérieur de l’intestin, composée de villosités recouvertes de cellules superficielles
(l’épithélium). Sous l’effet de mutations, cette muqueuse peut évoluer en tissus
cancéreux appelés polypes qui sont des tumeurs bénignes.

Mais certains polypes peuvent évoluer et devenir des cancers, appelés
adénocarcinomes. Les cellules cancéreuses se multiplient alors sans contrôle.
Elles peuvent envahir peu à peu le côlon, puis passer dans les ganglions
lymphatiques et ensuite se répandre dans d’autres parties du corps : ce sont les
métastases.

Le côlon est la partie du tube digestif qui suit l’intestin grêle. Il s’appelle aussi le
gros intestin et se divise en trois parties : le côlon droit, le côlon transverse et le
côlon gauche.

Le cancer colorectal touche plus fréquemment le côlon gauche, notamment
la charnière rectosigmoïdienne, et le rectum.

Toutes les parties du côlon peuvent être atteintes. Les cancers du côlon droit et du côlon transverse sont en augmentation.

Un polype du côlon est une petite tumeur qui pousse sur la paroi intérieure du
côlon. Il peut avoir différentes formes : avec un pied (pédiculé), plat (sessile), ou
presque invisible (plan). Un polype peut être bénin (non dangereux) ou malin (cancéreux). Quand une personne a plus de 15 polypes, on parle de polypose.

Il existe différents types de polypes :

• Des polypes qui n’évoluent pas et qui resteront toujours bénins : il s’agit des
  polypes hyperplasiques, hamartomateux et inflammatoires. Ils sont généralement peu symptomatiques et provoquent rarement des saignements ;
• Des polypes qui sont susceptibles d’évoluer et de se transformer très progressivement en tumeurs cancéreuses : ce sont les polypes adénomateux, appelés aussi adénomes. Ils se développent à partir des glandes situées dans
  la muqueuse du côlon (les glandes de Lieberkühn, glandes intestinales). Ils représentent environ 70 % des polypes et sont à l’origine de plus de 80 % des
  cancers colorectaux.

Tous les adénomes ne se transforment pas en cancer.

Le risque de transformation maligne d’un adénome dépend de sa taille. Il est difficile d’estimer le temps nécessaire à la transformation maligne d’un adénome.

Le cancer du côlon localisé est causé par des anomalies de fonctionnement au
niveau des gènes. Les gènes sont des segments d’ADN qui contiennent les informations
nécessaires à la fabrication et au fonctionnement des cellules. Ils sont
situés sur les chromosomes, eux-mêmes localisés dans le noyau des cellules.
Dans environ 85 % des cas, la maladie est liée à une perte de matériel génétique.
Dans d’autres cas, elle résulte d’un dysfonctionnement du système de réparation
de l’ADN, ce qui peut conduire à un type de tumeur appelé MSI. Enfin il peut s’agir
d’un problème d’activation ou d’inactivation de certains gènes (dysméthylation).

Le développement d’un cancer peut être dû à de nombreux facteurs :

• ceux liés aux comportements (consommation d’alcool, tabagisme, sédentarité,
  alimentation…). Le microbiote intestinal, c’est-à-dire l’ensemble des micro-organismes présents dans la sphère intestinale, peut influer sur le développement
  d’un cancer du côlon localisé ;
• ceux liés à l’environnement (polluants physiques et chimiques, agents infectieux);
• ceux liés à l’individu et son histoire (âge, hormones ou encore mutations génétiques
  héréditaires).
• Les mutations génétiques sont congénitales et transmissibles au sein des familles. Elles augmentent le risque de développer certains cancers. On estime que les cancers colorectaux survenant dans un contexte familial représentent 15 % des cas et sont liés à une prédisposition génétique dans 5 % des cas.

Les mécanismes qui aboutissent au cancer du côlon sont aujourd’hui connus. Il s’agit de mutations successives portant sur des gènes. Ces derniers transforment progressivement la cellule intestinale normale en cellule cancéreuse. Les gènes modifiés deviennent des oncogènes (c’est-à-dire qu’ils favorisent le processus de cancérisation). À l’opposé, certains gènes sont des anti-oncogènes: ils s’opposent au processus de cancérisation.

Ainsi, lorsqu’un gène anti-oncogène est touché par une mutation, il perd sa capacité à freiner le développement du cancer, et devient au contraire un facteur qui le favorise. Ces explications permettent de comprendre pourquoi les personnes ayant hérité d’un gène anormal ou ayant acquis une mutation, développent plus facilement des cancers colorectaux que les autres personnes. Ils ont en effet moins d’étapes à franchir pour aboutir à la transformation maligne.

Dans la grande majorité des cas, le cancer colorectal n’est pas héréditaire. Cependant,
près de 5 % de ces cancers résultent d’une prédisposition génétique. Leur
survenue est liée à l’existence d’un gène anormal.

La polypose adénomateuse familiale en est un exemple. Cette maladie rare
touche environ 1 personne sur 10000 et représente 1 % des cancers colorectaux.
Elle est dite autosomique dominante, ce qui signifie qu’un seul parent porteur
du gène peut transmettre la maladie à ses enfants, avec un risque de transmission
de 50 % [1].

La polypose se manifeste dès la puberté par l’apparition de centaines de polypes
dans le côlon, et parfois plus tard dans le duodénum. À partir de 25 ans, certains
de ces polypes peuvent évoluer vers un cancer. Pour prévenir cette évolution, une
ablation totale du côlon (colectomie) avant cet âge est actuellement le seul moyen
efficace. Des essais de traitements préventifs par médicaments sont en cours.
Environ 70 % des personnes atteintes de polypose présentent dès la naissance
une anomalie de la rétine, appelée hypertrophie de la couche pigmentaire. C’est
pourquoi un examen du fond de l’œil est systématiquement recommandé pour les
membres des familles concernées.

Cette forme de polypose peut aussi s’accompagner de kystes dermoïdes, de tumeurs
desmoïdes ou d’ostéomes. L’ensemble de ces manifestations est regroupé
sous le nom de syndrome de Gardner. Lorsqu’il existe une association entre
polypes et tumeurs cérébrales, on parle de syndrome de Turcot, une forme plus
rare.

Il existe aussi une autre forme de cancer du côlon localisé d’origine génétique:
le cancer colique héréditaire sans polypose, ou HNPCC (Hereditary
Non Polyposis Colorectal Cancer). On parle de « spectre Lynch » pour désigner
l’ensemble des cancers associés au syndrome de Lynch. Il concerne environ 3
% des patients atteints de cancer colorectal et résulte d’anomalies génétiques
différentes, expliquant la diversité des formes rencontrées.

[1] La mutation concerne le gène APC, situé sur le chromosome 5.

Il y a chaque année en France 48 000 nouveaux cas de cancer colorectal.
1 personne sur 25 environ développera un cancer colorectal au cours de son
existence.

Malgré l’augmentation de l’incidence qui a doublé depuis les années 1980, la mortalité
liée à ce cancer n’a pas augmenté (18 000 décès en 1980 versus 17 000 en
2022) grâce aux progrès des traitements médicaux, chirurgicaux par la prise en
charge périopératoire et l’amélioration du diagnostic à des phases précoces
de la maladie.

Environ 70 % des cancers colorectaux sont localisés dans le côlon.
Au moment du diagnostic, 30 % des cancers du côlon sont au stade II (sans atteinte
des ganglions), et 20 % au stade III (atteinte ganglionnaire). Les taux de
survie sont globalement de 52 % à 5 ans, mais sont largement influencés par le
stade au diagnostic : 95 % pour les stades I, 71 % pour les stades II, et 50 % pour
les stades III (INCa, 2025).

Le cancer du côlon localisé touche principalement les personnes âgées, avec un
âge médian au moment du diagnostic de 71 ans chez les hommes et 72 ans chez
les femmes. Il existe plusieurs facteurs de risque :

• Il est établi que le risque de développer un cancer du côlon localisé est environ
  deux fois plus élevé chez les personnes ayant un membre de leur famille atteint.
  Ce risque augmente encore lorsque deux parents de premier degré (parents,
  frères ou soeurs) sont concernés, en particulier si l’un d’eux a développé la maladie avant l’âge de 50 ans ;
• La présence de polypes adénomateux constitue également un facteur de
  risque. Leur potentiel de transformation en cancer dépend principalement de
  leur taille. Lorsqu’ils sont de petite taille, leur ablation peut généralement être
  réalisée au cours d’une coloscopie ;
• Certaines maladies inflammatoires chroniques du tube digestif, comme la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique, augmentent le risque de transformation cancéreuse des cellules intestinales, surtout lorsque ces maladies
  évoluent depuis plus de dix ans.
• Certains facteurs nutritionnels comme les régimes riches en graisses ou en protéines, en particulier les viandes rouges.
• L’obésité et la sédentarité (absence d’activité physique) ;
• L’alcool semble être un facteur de risque principal chez les jeunes ;
• Le tabac.

D’autres facteurs nutritionnels seraient, par contre, plutôt préventifs :

• les fibres alimentaires, contenues essentiellement dans les légumes ;
• les vitamines, en particulier A, C, D et E.

Dans l’ensemble de la population, 2 groupes peuvent être distingués : les personnes
à risque moyen (cas général) et les personnes à risque élevé ou très élevé.

Les personnes à risque moyen (dont l’âge est compris entre 50 et 74 ans) sont éligibles au dépistage généralisé par recherche d’un saignement occulte (c’est-à-dire non visible à l’œil nu) dans les selles (Test Immunologique Fécal (FIT) depuis 2015).

Remis par le médecin traitant ou par un infirmier à l’occasion d’une consultation
tous les 2 ans, le test est pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie, sans
avance de frais. Il est également possible de le commander sur le site internet de la
sécurité sociale, ou de le demander auprès d’un pharmacien d’officine, sous présentation de l’invitation envoyée par l’Assurance Maladie.

Ce test, qui ne présente aucun risque, est positif chez environ 4,5 % des personnes
âgées de 50 à 74 ans. Une coloscopie leur est alors recommandée : elle
permet de détecter un polype dans 30 à 40 % des cas, et un cancer dans 8 %
des cas, offrant ainsi la possibilité d’une prise en charge à un stade très précoce.

Un test positif ne signifie donc pas systématiquement l’existence d’un cancer.
Ce test a démontré qu’il permettait de diminuer la mortalité du cancer colorectal
de 15 à 20 %. Il ne peut toutefois pas déceler les cancers qui ne saignent pas (ou
qui saignent très peu). C’est la raison pour laquelle ce test doit être renouvelé tous
les 2 ans.

Le dépistage du cancer colorectal via ce test souffre en France d’un déficit de
participants et ce, loin derrière certains autres pays européens. Moins de 30 %
de la population cible (entre 50 et 74 ans) a réalisé un test de dépistage du cancer
colorectal en 2024, bien en-deçà du standard européen (45 %).

Ce test est proposé à titre préventif. Pour les personnes présentant déjà des
symptômes, ou ayant un risque élevé de manifester la maladie, des examens spécifiques leurs sont attribués.

Les personnes à risque élevé (15 à 20 % de la population générale) doivent
avoir un suivi spécialisé.

Il s’agit des patients :

• Ayant eu un adénome de taille supérieure ou égale à 1 cm, ou un adénome villeux,
  ou un cancer du côlon localisé. Dans ces cas, une coloscopie de surveillance
  doit être effectuée à 3 ans, et si la coloscopie suivante est normale, 5 ans
  après ;
• Ayant un parent du premier degré (père, mère, frère, soeur, enfant) qui a eu un
  cancer du côlon localisé avant l’âge de 60 ans ou 2 parents du premier degré,
  quel que soit l’âge. La première coloscopie est faite à 45 ans ou 5 ans avant l’âge
  du diagnostic du cas index, puis tous les 5 ans ;
• Ayant une maladie inflammatoire du tube digestif (maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique), soit étendue et évoluant depuis plus de 7 à 10 ans, soit associée à une cholangite sclérosante.

La fréquence des coloscopies relève d’une décision d’expert mais est généralement proposée tous les 2 à 3 ans, quels que soient les résultats de la coloscopie précédente.

Les personnes à risque très élevé (3 à 5 % de la population générale) sont prises en charge par des centres spécialisés. Les critères d’admission reposent sur un plus jeune âge de surveillance par coloscopie et une fréquence plus élevée de cet examen chez ces personnes.

Ce sont les patients chez qui on a diagnostiqué :
• une polypose adénomateuse familiale ;
• un syndrome de Lynch ou HNPCC ;
• une polypose atténuée dite MUTYH.
Les personnes à risque élevé ou très élevé qui ont des facteurs héréditaires nécessitent
une prise en charge spécialisée avec une consultation d’oncogénétique.
Pour tous ces patients à risque, la coloscopie est le moyen le plus
fiable pour dépister un éventuel cancer du côlon localisé. Cet examen permet en
effet de visualiser l’ensemble de l’intestin, d’enlever des polypes et de pratiquer
une biopsie de ce qui paraît anormal.