Le traitement du cancer colorectal

Les traitements d’un patient atteint sont discutés et codifiés lors de réunions
médicales appelées Réunions de Concertation Pluridisciplinaires (RCP) qui regroupent
les spécialistes concernés.

En général, le médecin généraliste est le premier consulté lors de l’apparition des
premiers symptômes. Ensuite le gastro-entérologue pratique la
coloscopie qui permet de poser le diagnostic. L’anatomopathologiste
analyse les biopsies prélevées lors de la coloscopie et confirme le diagnostic
de cancer (nature, grade, caractéristiques moléculaires). Le biologiste réalise les
analyses sanguines (marqueurs tumoraux, bilan pré-thérapeutique) et les analyses
de biologie moléculaire. Enfin le radiologue assure le bilan d’extension par
imagerie (scanner, IRM, TEP-scan) pour stadifier la maladie et guider la stratégie
thérapeutique. En dernier lieu le chirurgien, le radiothérapeute et l’oncologue interviennent en fonction du stade et dans un ordre qui peut varier.

Avant le traitement, le patient doit être invité à une consultation d’annonce et de
coordination de soins au cours de laquelle seront détaillés ses traitements. Lors de
cette consultation, il doit rencontrer un infirmier d’annonce et de coordination de
soin, qui lui expliquera ses traitements et en particulier, si indiqué, la chimiothérapie
et les thérapies ciblées. Dans le cadre de soins de support,
il peut aussi consulter un psychologue, susceptible de l’aider à mieux coopérer et
de l’accompagner, le soutenir dans cette période de début de traitement.

Il existe plusieurs méthodes pour accéder à l’organe à opérer dans la cavité abdominale.
La laparotomie, la coelioscopie et la chirurgie assistée par robot sont
des approches chirurgicales différentes, mais les principes de la résection et de
la reconstruction restent les mêmes. Les techniques doivent respecter des règles
strictes pour maximiser les chances de guérison du cancer.

La laparotomie, également appelée « opération à ventre ouvert », est une technique
que le chirurgien utilise pour ouvrir l’abdomen en pratiquant une incision verticale
ou horizontale. Cette voie d’abord offre une bonne exposition de l’organe à opérer.

La coelioscopie consiste à opérer à l’aide d’une caméra introduite dans la cavité
abdominale via de petites incisions. Cela permet de réduire la taille des cicatrices
et de diminuer le risque d’éventration. Grâce à ces incisions plus petites, la douleur
post-opératoire est souvent moindre et le séjour à l’hôpital peut être raccourci,
généralement de 12 à 24 heures. Dans le cadre de la chirurgie du cancer du côlon,
la coelioscopie a prouvé son efficacité, comparable à celle de la laparotomie.

Actuellement, la chirurgie robotique n’a pas démontré qu’elle offrait de meilleurs résultats que la coelioscopie ou la laparotomie. Cependant, elle présente certains avantages techniques : stabilisation des images, vision en trois dimensions, et possibilité d’utiliser des instruments avec une mobilité accrue, comparable à celle des poignets, ce qui n’est pas possible en coelioscopie. Malgré ces avancées, les résultats relatifs au cancer étudié semblent similaires à ceux obtenus avec d’autres approches
chirurgicales.

En conclusion, les patients ont les mêmes chances de guérison, que la chirurgie
soit réalisée par robot, par laparotomie ou par coelioscopie. L’élément clé réside
dans l’expertise du chirurgien, qui choisira la technique la mieux adaptée à chaque
situation.

Trois techniques sont utilisées pour ces opérations : la laparotomie, la coelioscopie,
et l’intervention par chirurgie robotique.

Chirurgie par laparotomie :

Dans le cas des tumeurs du côlon, la chirurgie par laparotomie (chirurgie traditionnelle) commence par une ouverture abdominale. Une incision verticale est pratiquée depuis quelques centimètres au-dessus de l’ombilic jusqu’au pubis, permettant au chirurgien d’accéder à la cavité abdominale. La graisse sous-cutanée et
les muscles sont écartés, facilitant l’accès à la zone à opérer.

Le premier temps de l’intervention consiste à explorer la cavité abdominale, en
palpant notamment le foie pour identifier d’éventuelles métastases non détectées
lors des examens préopératoires. Le côlon est également exploré.

Ensuite, la tumeur est enlevée. Elle est localisée visuellement ou par palpation, et
sa résection implique de ligaturer l’artère et la veine qui irriguent la partie atteinte
de l’intestin, puis d’enlever les ganglions lymphatiques situés le long de ces vaisseaux.

La partie du côlon retirée comprend la tumeur et une marge de sécurité d’environ
10 cm en amont et en aval. La continuité intestinale est rétablie par une anastomose
(suture des deux segments restants), réalisée au fil ou à l’aide d’une agrafeuse.
Enfin, la fermeture des plans musculaires et cutanés est effectuée.

Chirurgie par coelioscopie ou par robot :

La coelioscopie et la chirurgie robotique permettent de réaliser la plupart des interventions de la chirurgie classique, avec l’avantage de réduire la taille des cicatrices. Sous anesthésie générale, une petite incision est pratiquée au-dessus de
l’ombilic pour introduire une caméra et gonfler la cavité abdominale avec du gaz.
Ensuite, d’autres petites incisions sont faites pour permettre l’introduction des instruments chirurgicaux.

Cette technique, largement évaluée pour les cancers du côlon, montre des résultats
équivalents à ceux obtenus par laparotomie. L’élément clé, plus que la méthode,
est que le chirurgien soit en mesure de retirer complètement la tumeur pour
maximiser les chances de guérison.

La chirurgie du cancer du côlon a deux objectifs principaux : enlever la tumeur de
manière complète et évaluer le stade d’évolution du cancer. Le principe de base
consiste à retirer la portion de l’intestin contenant la tumeur et à rétablir la continuité
digestive en suturant les extrémités restantes. Le type d’intervention varie selon
la localisation de la tumeur.

Lors d’un cancer du côlon, l’intervention consiste à enlever le segment intestinal
touché par la tumeur ainsi que la graisse environnante, dans laquelle la tumeur
peut s’étendre, et qui contient des ganglions lymphatiques potentiellement envahis
:

• Colectomie droite: Si la tumeur se situe sur le côté droit du côlon, le chirurgien
  effectue une ablation de cette partie, appelée colectomie droite, et réalise une
  anastomose iléo-colique, qui consiste à suturer l’iléon (extrémité de l’intestin
  grêle) au côlon restant.
• Colectomie gauche : Si la tumeur est située sur la partie gauche du côlon, une
  colectomie gauche est réalisée. L’anastomose est faite entre le côlon transverse
  restant et le côlon sigmoïde (partie inférieure gauche du côlon).

Après l’ablation de la zone cancéreuse, les deux segments de côlon restants
sont suturés pour rétablir la continuité digestive.

Cas des tumeurs occlusives du côlon :

Si la tumeur est située sur le côlon sigmoïde, elle peut entraîner une occlusion colique,
empêchant le passage des selles et provoquant une distension du côlon.
Dans ces cas d’urgence, le chirurgien peut procéder de plusieurs façons :

1. Ablation du côlon sigmoïde avec stomie temporaire : le segment touché est enlevé mais, en raison de la distension, il n’est pas possible de rétablir immédiatement la continuité digestive. Une stomie temporaire est réalisée, permettant d’évacuer les selles à l’extérieur du corps. La continuité intestinale sera rétablie après 2 à 3 mois.
2. Stomie temporaire sans résection immédiate : une stomie est réalisée pour soulager l’occlusion, et la tumeur est enlevée lors d’une seconde intervention environ 8 jours plus tard, suivie d’une anastomose pour rétablir la continuité digestive.
3. Pose d’une prothèse : Une prothèse peut être insérée par l’anus pour dilater
   l’intestin au niveau de la tumeur, permettant ainsi la reprise du transit jusqu’à
   l’opération définitive. Toutefois, cette technique est moins utilisée en raison de
   ses complications potentielles.

Durée de l’intervention et résection :
Dans toutes ces interventions, le chirurgien résèque généralement au minimum 20
cm du gros intestin, qui mesure entre 1,5 et 2 mètres au total. La durée de l’opération
varie de 2 à 4 heures selon la complexité des conditions opératoires.

Le terme stomie signifie qu’un segment intestinal est abouché à la peau de l’abdomen
latéralement à l’ombilic. Ce segment est fixé à la peau lors de l’intervention
chirurgicale grâce à du fil résorbable. Une poche autocollante en matière synthétique,
pouvant se vidanger, est positionnée autour de cet orifice. Elle permet le
recueil des matières fécales.

Cet anus artificiel remplace l’anus naturel et évacue les selles à sa place. Il peut être temporaire ou définitif selon les cas.

L’iléostomie latérale correspond à l’abouchement de la partie distale de l’intestin
grêle (iléon) à la peau. L’extériorisation latérale de ce segment de petit intestin permet
d’évacuer les matières à ce niveau, protégeant ainsi la suture intestinale réalisée
en aval.

Dans les services de chirurgie réalisant des stomies, les infirmiers stomathérapeutes
apprennent aux patients à vivre avec une stomie. Le rôle de l’infirmier
stomathérapeute est essentiel au sein de l’équipe interdisciplinaire qui prend en
charge les patients atteints d’un cancer du côlon nécessitant une stomie. Elle rassure,
conseille et accompagne le patient avant, pendant et après l’hospitalisation
et prépare son autonomie grâce à l’éducation thérapeutique.

Environ 70 % des stomies réalisées concernent des patients atteints de cancers
digestifs, dont essentiellement les cancers colorectaux. A noter, 30 % des stomies
concernent des personnes vivant avec une maladie inflammatoire chronique
de l’intestin (MICI), comme la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique. En
France, environ 80 000 à 100 000 personnes vivent avec une stomie, et près de
16 000 stomies sont réalisées chaque année (HAS, 2022).

Lorsqu’il revient dans sa chambre, le patient peut être relié à plusieurs dispositifs médicaux, comme des sondes ou des tubes :

• Une sonde nasale permet de lui délivrer de l’oxygène pendant les quelques
  heures qui suivent sa sortie de la salle d’opération.
• La sonde gastrique fixée par un adhésif à l’autre narine descend dans son estomac pour aspirer les sécrétions gastriques et ainsi éviter d’éventuels vomissements. Ces sondes nasogastriques sont, le plus souvent, retirées au moment du réveil en salle d’opération.
• Une sonde urinaire permet d’assurer la bonne vidange de la vessie pendant 1
  à 3 jours.
• La perfusion, généralement administrée dans une veine du bras, permet d’apporter au patient les liquides (ou solutions) garantissant son hydratation et de lui injecter des médicaments contre la douleur. La perfusion sera enlevée le plus rapidement possible, dès que les médicaments pourront tous être administrés par voie orale et que l’alimentation du patient sera jugée correcte, en général au bout de 2 à 3 jours.
• La douleur ressentie à la suite de l’intervention est prise en considération dès la
  sortie de la salle d’opération. Elle est évaluée et calmée dès la salle de réveil. Les
  doses d’antalgiques (médicaments antidouleur) sont adaptées aux besoins du
  patient opéré. Une autre solution consiste à mettre en place une PCA (Analgésie
  Contrôlée par le Patient) permettant au patient d’adapter lui-même le débit
  d’une seringue électrique qui lui administre un traitement antidouleur à base de
  morphine. D’autres méthodes anesthésiques existent pour délivrer les antalgiques directement au niveau du rachis (péridurale) ou dans la plaie (cathéter pariétal).

Au bout de 3 jours, il est généralement possible de passer des antalgiques majeurs, administrés par voie veineuse, à des antalgiques mineurs, administrés par voie orale.

L’apparition de gaz signe la reprise du transit. Il n’est pas rare de ne pas avoir de
selles pendant les 7 à 10 premiers jours suivant l’intervention. Les premières matières
fécales peuvent être diarrhéiques avec des traces de sang.

Dans la plupart des cas, l’ablation partielle du côlon n’a pas d’impact durable sur
le transit intestinal, qui retrouve un fonctionnement proche de la normale environ
trois mois après l’intervention. Dans certains cas, le transit peut cependant être
accéléré (diarrhée) ou ralenti (constipation).

Le nombre moyen de selles varie de 2 à 4 par jour, le nombre de selles nocturnes
allant d’aucune à 1 par nuit. La séparation entre les gaz et les selles, la capacité à
se retenir plus d’un quart d’heure, la qualité de la continence (absence de fuites)
sont satisfaisantes dans la plupart des cas.

Pour les patients qui n’auraient pas d’aussi bons résultats dans les premiers mois
suivant l’opération, la situation peut s’améliorer progressivement l’année suivante.
Diverses mesures comme l’administration de médicaments pour modifier le transit
intestinal ou l’usage de lavements peuvent aider à améliorer le confort dans la période
qui suit le rétablissement de la continuité intestinale. Si le patient a un anus
artificiel définitif, il trouvera des explications.

La complication la plus fréquente de la chirurgie du côlon est la mauvaise cicatrisation
de la suture de l’intestin. Elle peut être à l’origine d’un simple abcès ou d’une
infection intra-abdominale (péritonite). Ces complications (entre 5 % et 10 % des
cas) peuvent parfois nécessiter de nouvelles interventions chirurgicales, avec
constitution de stomie (anus artificiel).

Comme après toute intervention chirurgicale imposant une immobilisation, il existe
un risque de phlébite (création d’un caillot de sang dans une veine des jambes).
La prévention de cette affection nécessite des injections de médicaments (anticoagulants) pour éviter la coagulation du sang. Ces injections sont faites dans
la peau du ventre ou des cuisses pendant toute l’hospitalisation et sont poursuivies
plusieurs semaines après. Leur efficacité est renforcée par le port de bas de
contention.

D’autres complications moins graves peuvent survenir ; elles sont dominées
par les infections superficielles de la paroi abdominale, comme des hématomes
(poches de sang), lymphocèles (poches de lymphe), etc. Le traitement fait appel à
des pansements locaux. Des infections urinaires peuvent également survenir, favorisées par la présence de la sonde urinaire pendant 1 à 3 jours après l’opération.
Elles peuvent être maîtrisées grâce à un traitement antibiotique de 8 jours.

Après l’intervention, suivie d’une surveillance de 3 heures environ en salle de réveil,
le patient regagne sa chambre en secteur d’hospitalisation. Il peut recommencer à
boire dès le soir de l’intervention. L’alimentation est reprise rapidement, avant que
le transit ne soit encore totalement rétabli. Toutefois, si des nausées apparaissent,
le régime est allégé.

En l’absence de toute complication, le patient peut sortir dès le 3e jour, notamment
lorsqu’il bénéficie d’un programme de réhabilitation précoce. La sortie n’est évidemment
autorisée que si tous les indicateurs médicaux sont bons (reprise du transit,
alimentation et marqueurs de l’inflammation sous certains seuils) ; en cas de doute
ou d’indicateurs encore tangents, le patient sera gardé en hospitalisation.

En ce qui concerne la chirurgie du côlon, l’amélioration de la connaissance de
la dissémination tumorale (extension locorégionale de la tumeur) a permis de
standardiser les techniques d’exérèse (ablation) complète de la tumeur et des
ganglions locorégionaux. Cette standardisation a l’avantage de permettre des bilans
d’extension plus précis et de mieux adapter les traitements postopératoires
(chimiothérapie par exemple).

Grâce à la coelioscopie et à la chirurgie par robot, il est possible d’éviter une cicatrice
importante, avec un bénéfice réel pour la qualité de vie des patients.

À moyen terme et quel que soit le type d’intervention, il faut arrêter momentanément
:

• toute activité professionnelle ;
• la pratique d’un sport ou de toute activité physique soutenue (course, port de
  charge…).

Le chirurgien jugera de la capacité du patient à reprendre ses activités.

Le patient n’a à suivre un régime alimentaire spécifique que s’il a eu une iléostomie. Dans ce cas, il lui est recommandé de boire au minimum 1,5 litre
d’eau par jour pour éviter la déshydratation.

Le transit intestinal risque d’être perturbé (diarrhée, constipation ou alternance
des deux) pendant les mois qui suivent la chirurgie colique sans que cela ne soit
inquiétant. Au-delà de ce délai, le transit intestinal des patients traités pour une
tumeur du côlon revient à la normale dans une période pouvant varier de quelques
mois à 18 mois.

Il est possible que le nombre de selles soit augmenté et atteigne 3 à 4 par jour,
que la capacité à se retenir plus d’un quart d’heure soit diminuée, que la séparation
entre les gaz et les selles soit difficile et que des épisodes d’incontinence anale persistent plusieurs mois. Ces troubles peuvent être en partie améliorés par
la prise de médicaments qui ralentissent le transit intestinal, ou de lavements. Ils
ont tendance à régresser au cours des mois suivant l’intervention (en pratique
jusqu’à 18-24 mois).

La résection du côlon droit (ou ascendant) peut, dans quelques cas, provoquer
une diarrhée généralement modérée et transitoire, et rarement invalidante au long
terme.

La résection du côlon transverse et du côlon gauche (ou descendant) n’a pas de
répercussion fonctionnelle notoire.

La résection du côlon sigmoïde, quand elle emporte la zone charnière entre le côlon
sigmoïde et le rectum, peut entraîner des troubles qui s’apparentent, de manière
moins fréquente et a minima, à ceux de la résection de la partie haute du rectum
sous-jacent.

Ces troubles sont fréquents immédiatement après la chirurgie (ou alors après la
fermeture d’une éventuelle stomie temporaire). Ils régressent fortement pendant
les jours ou les premières semaines postopératoires. Une amélioration est attendue
pendant la première année, voire les deux premières années postopératoires.

Le traitement de ces troubles fonctionnels fait appel :

• Au traitement hygiéno-diététique (hygiène de vie, alimentaire, vidange du rectum) et au traitement médical (par exemple via des antidiarrhéiques comme le
  lopéramide ou la diosmectite),
• À la kinésithérapie ano-rectale menée par un praticien rompu à la rééducation
  ano-rectale,
• À une thérapie par irrigation transanale qui consiste à introduire de l’eau tiède
  dans le côlon, à l’aide d’une sonde rectale. L’eau remonte dans le gros intestin
  et déclenche un mouvement en masse de l’intestin entraînant l’évacuation des
  matières fécales.
• À la stimulation électrique trans- cutanée (externe) des nerfs du pelvis (bassin)
  par des électrodes placées sur la jambe, en anglais : TENS (Trans Cutaneous
  Electrical Nerve Stimulation),
• À la neuromodulation des racines sacrées, dispositif implanté dans la fesse
  qui délivre une impulsion électrique aux nerfs qui se destinent à l’anus.

Par ailleurs, la dissection du pelvis peut altérer l’innervation des autres
fonctions pelviennes :

• Sur le plan urinaire, une rétention d’urine peut survenir, ceci majoritairement
  chez les hommes atteints d’hypertrophie de la prostate. Les fuites d’urines sont
  rares,
• Sur le plan sexuel : il peut se produire chez l’homme des difficultés (ou impossibilité) d’érection ou d’éjaculation ; chez la femme, des difficultés (ou impossibilité) de lubrification intime ou d’orgasme.

Néanmoins, de gros progrès ont été faits dans le repérage opératoire de ces nerfs,
de plus en plus épargnés lors de la chirurgie, sauf quand la taille de la tumeur
nécessite leur sacrifice.

Quant à la procréation, la chirurgie du pelvis peut entraîner des difficultés
de conception mais, la plupart du temps, une grossesse reste possible.
L’accouchement par voie naturelle ou par césarienne se décide alors au cas par
cas.

Aussi, les résections coliques mais surtout les résections rectales, principalement
les résections rectales « basses », entraînent des modifications des fonctions pelviennes : défécatoires, sexuelles ou urinaires, qui peuvent être invalidantes, le plus
souvent temporairement mais quelquefois à long terme.

Le patient doit en être clairement informé lors de la consultation préopératoire avec
le chirurgien, car lui seul est en mesure d’évaluer la qualité de vie qui peut raisonnablement être attendue, selon le patient et le type d’intervention nécessaire. Bien entendu, il ne s’agit que d’une évaluation raisonnée, mais des aléas sont toujours
possibles, avec des conséquences imprévisibles.

Les nouvelles techniques chirurgicales micro-invasives réduisent l’importance de
ces séquelles.

Les complications surviennent moins fréquemment quand la chirurgie est pratiquée
dans un centre qui pratique beaucoup ce type de chirurgie. De plus, les centres experts sont à même d’offrir un panel de solutions variées et individualisées afin d’amener à une qualité de vie, pour la plupart du temps, au long terme, normale, modérément altérée ou acceptable.

La situation diffère selon la nature de la stomie (cf. question 17). Lorsque l’anus
artificiel est temporaire (iléostomie), les selles évacuées sont liquides car le transit
intestinal est écourté (puisqu’il n’y a pas de passage par le côlon). Quand il est
définitif, le transit est quasiment complet et les selles évacuées sont donc solides.

L’anus artificiel temporaire est maintenu en général pendant une période minimale
de 6 à 8 semaines. Du fait du caractère liquide des selles, il est généralement nécessaire
de suivre un régime alimentaire pauvre en fibres. Il faut consommer au
moins 1,5 litre de boisson par jour pour compenser les pertes d’eau (1/2 litre à 1 litre
par jour), la réabsorption par le côlon ne se faisant plus correctement.

En cas d’anus artificiel définitif, le patient doit s’habituer à vivre avec une nouvelle
contrainte. Les selles sont recueillies dans une poche jetable dont une partie adhère
à la peau avec un filtre pour évacuer et désodoriser les gaz. Lors du changement
de poche, il est nécessaire d’enlever les débris de selles sur la stomie et de
nettoyer la peau autour. Après avis du chirurgien, le patient pourra effectuer des
lavements par la stomie (irrigations coliques) qui évitent l’émission de selles pendant
48 heures. Cette pratique permet de décider des périodes d’évacuation des
selles et autorise le port d’une poche plus petite ou d’un obturateur.

Progressivement, le patient deviendra autonome pour changer sa poche et
faire les soins appropriés, réduisant les risques d’irritation de la peau. Compte
tenu du caractère solide des selles, aucun régime alimentaire particulier n’est à
recommander.

Des programmes d’éducation thérapeutique du patient sont mis en place par certaines
structures pour aider le nouveau stomisé. Les infirmiers stomathérapeutes
sont en charge de cette éducation thérapeutique.

Le patient pourra reprendre certaines activités mais devra rester prudent pour
le port de charge lourdes (risque d’éventration). La reprise du sport, y compris
des baignades, peut tout à fait être envisagée. Elle est même recommandée. La
vie de couple et la vie de famille sont tout à fait compatibles avec le port d’une
stomie. 80 000 à 100 000 personnes sont actuellement stomisées en France. Des
associations se sont créées à l’échelle locale et nationale pour leur venir en aide.
Des réunions leur permettent d’échanger des expériences sur la vie quotidienne,
le matériel.

Pendant l’hospitalisation, le chirurgien rend visite au patient chaque jour, et l’équipe
soignante assure une prise en charge complète. Après la sortie, une consultation
de contrôle est prévue entre trois semaines et un mois. Le chirurgien vérifie alors
la bonne cicatrisation de la zone opérée et s’assure qu’aucune complication n’est
survenue.

La surveillance ultérieure de la maladie nécessite un suivi régulier pendant minimum
5 ans. Ce suivi peut être réalisé par un chirurgien, un gastro-entérologue, un
oncologue ou un médecin généraliste, au rythme de 2 à 4 consultations par an
au cours des 3 premières années, puis de 2 consultations par an pendant les 2
années suivantes.

La surveillance repose sur la réalisation d’examens cliniques qui peuvent être un
interrogatoire, une observation, une palpation de l’abdomen ou un toucher rectal,
de prises de sang, de coloscopies, de radiographies pulmonaires et d’échographies ou de scanners thoraco-abdomino-pelvien. Ces examens permettent de dépister une éventuelle récidive locale ou de détecter l’apparition de métastases à distance (au foie, au poumon, au péritoine…), pour lesquels sont disponibles des traitements de plus en plus actifs.

Lorsqu’il n’y a pas de métastases, la chirurgie est généralement la première étape
du traitement pour guérir un cancer du côlon ou de la jonction côlon-rectum. Elle
est souvent indispensable, sauf dans certains cas de petites tumeurs superficielles
ou de polypes cancéreux, qui peuvent être retirés par endoscopie. En dehors de ces cas particuliers, ne pas opérer expose à des risques importants: saignements,
occlusion intestinale ou perforation, qui nécessitent une intervention
en urgence.

Ces situations peuvent entraîner la mise en place d’un anus artificiel, souvent évitable si la chirurgie est réalisée à froid, c’est-à-dire en amont d’une urgence.
Ainsi, la chirurgie reste le traitement de référence pour les cancers non métastatiques
du côlon. Dans certains cas de tumeurs volumineuses ou localement avancées,
une chimiothérapie préalable (dite néoadjuvante) peut être envisagée pour
faciliter l’acte chirurgical.

L’intervention, en cas de cancer du côlon ou de la jonction, a un retentissement
physique et psychosocial important et peut altérer la qualité de vie du patient pendant
un certain temps.

Mais, en l’absence de complications et en dépit des nouvelles contraintes, le
patient peut progressivement retrouver ses habitudes sociales, sexuelles et
alimentaires antérieures.

Bien que la chirurgie de la tumeur primitive du côlon ou de la jonction permette
d’enlever complètement la tumeur et les ganglions, et parfois les métastases, un
traitement complémentaire par chimiothérapie après la chirurgie dite adjuvante
peut être nécessaire.

En effet, dans certaines situations où il existe un risque important de rechute, la
chimiothérapie adjuvante augmente la survie à long terme en diminuant le risque
de rechute à distance. Pour cause, la chimiothérapie peut détruire des micro-métastases non détectables par les examens d’imagerie et ainsi diminuer la fréquence
de métastases à distance. En l’absence de cellules dans
les ganglions, le risque de rechute est plus faible mais il n’est pas nul. En fonction
d’autres facteurs que l’atteinte ganglionnaire, une chimiothérapie adjuvante peut
être indiquée.

Différents facteurs pronostiques permettent d’évaluer ce risque. Une nouvelle
méthode, qui consiste à rechercher des traces d’ADN tumoral dans le sang, pourrait
à l’avenir aider les médecins à mieux décider si une chimiothérapie adjuvante est
nécessaire.

La chimiothérapie est un traitement médicamenteux dont le principe est de détruire
les cellules tumorales de deux façons : soit en agissant directement sur la
cellule, soit en agissant indirectement, c’est-à-dire en la privant des éléments essentiels
à sa multiplication. Les principales cibles des médicaments de la chimiothérapie
sont les acides nucléiques, l’ADN et l’ARN, qui permettent aux cellules de
fonctionner et de se multiplier. Il faut un traitement général, capable de diffuser
dans tout l’organisme, pour détruire les cellules tumorales invisibles.

Pour traiter un cancer du côlon, la chimiothérapie par voie générale est la plus
adaptée. Ces traitements généraux s’appellent aussi traitements systémiques.
Lorsqu’ils sont administrés pour prévenir une rechute, ils sont appelés traitements
adjuvants. Quand ils sont administrés avant la chirurgie, ils sont appelés
traitements néoadjuvants. Les traitements adjuvants sont utilisés après ablation
de la tumeur pour diminuer le risque de rechute.

La rechute est due au développement de cellules tumorales restées sur le
site opératoire (rechute locale) ou ayant migré dans un autre organe (rechute
métastatique).

Les médicaments utilisés en chimiothérapie adjuvante dans le traitement du cancer du côlon localisé sont :

• Les antimétabolites, des médicaments utilisés pour lutter contre le cancer en
  empêchant les cellules cancéreuses de se multiplier. Pour se diviser, une cellule
  a besoin de fabriquer de nouvelles protéines et de copier son matériel génétique
  (l’ADN).
  Les antimétabolites perturbent ces étapes essentielles de deux façons : d’une
  part, ils bloquent des enzymes indispensables au fonctionnement normal de la
  cellule ; d’autre part, ils imitent de faux éléments qui s’intègrent dans le matériel
  génétique de la cellule.
  En conséquence, la cellule cancéreuse ne peut plus se reproduire correctement
  et finit par mourir. Parmi les antimétabolites les plus utilisés figurent le 5-fluorouracile (5-FU) et la capécitabine. Leur action peut être renforcée par la vitamine B9 ou par l’un de ses dérivés, l’acide folinique, mais uniquement lorsqu’ils sont administrés dans un cadre médical contrôlé. Ce renforcement ne doit se faire que dans le cadre du traitement ;
• Les dérivés du platine (comme l’oxaliplatine, efficace dans le traitement du cancer du côlon localisé) agissent directement sur l’ADN. Ils créent des ponts entre ou à l’intérieur des brins d’ADN. Ces mécanismes bloquent sa réplication et provoquent sa rupture. La cellule cancéreuse ne peut alors plus survivre.

La perfusion de chimiothérapie nécessite généralement la pose d’un dispositif interne
(la chambre implantable) relié à une grosse veine centrale par un cathéter.
Ce système permet de perfuser de façon prolongée ou d’administrer les traitements
intraveineux en toute sécurité. Elle évite l’effet toxique du produit sur des
veines de calibre inférieur, comme celles du bras. Elle est particulièrement indiquée
lorsque les veines sont fragiles ou inutilisables.

La perfusion de chimiothérapie nécessite également un dispositif externe (poche
de perfusion, pompe, pousse-seringue, diffuseur) pour stocker et distribuer le
produit via une tubulure jusqu’à la chambre implantable.

La chambre implantable (ou cathéter implantable ou Port à Cath (PAC)) se compose
d’un petit réservoir surmonté d’un septum (membrane épaisse) et d’un cathéter,
fin tuyau qui se fixe à la chambre. Ce dernier est posé sous anesthésie locale. Il
est rare de pouvoir le poser lors de l’opération du côlon car il n’est pas toujours
possible de savoir si la chimiothérapie sera nécessaire.

La pose de la chambre nécessite une incision de quelques centimètres sur la paroi
thoracique entre la clavicule et le sein. Le cathéter est glissé sous la peau, de la
chambre jusqu’à son entrée dans la veine, au niveau du cou, ou en dessous de la
clavicule. L’extrémité du cathéter est introduite dans la grosse veine s’abouchant
au coeur, appelée veine cave supérieure. Lors des perfusions, l’infirmier utilise une
aiguille spéciale (aiguille de Huber) qui traverse la peau pour se planter dans le
septum du réservoir. L’application d’un pansement anesthésique permet d’éviter
d’éventuelles douleurs locales.

La chambre implantable s’avère bien plus bénéfique que contraignante : elle autorise
des perfusions continues, rend les injections moins douloureuse et limite
considérablement le risque d’extravasation (fuite de produit sous la peau). En
cas de perfusion continue, le cathéter est relié à une pompe portable, en général
à usage unique et de faible volume, permettant de vivre presque normalement.
Bains et douches sont possibles en dehors du traitement grâce à sa protection
par la peau.

Cependant la chambre implantable et son cathéter peuvent être à l’origine de complications :

• des douleurs et un hématome (saignement) peuvent survenir au cours de la
  pose mais ne durent pas ;
• une thrombose veineuse (obstruction par un caillot de la veine dans laquelle
  est inséré le cathéter) qui se traduit par un gonflement du cou et du bras. Elle nécessite la prescription d’anticoagulants pour dissoudre le caillot ;
• une infection nécessitant la prise d’antibiotiques et parfois le retrait de la
  chambre ;
• une obstruction du cathéter obligeant à le désobstruer par des injections ou à
  changer la chambre.

Il est parfois nécessaire de faire une chimiothérapie néoadjuvante, en cas de
tumeur du côlon. Cela peut être le cas si la tumeur apparaît volumineuse sur le
scanner. Lors de la Réunion de Concertation Pluridisciplinaires (RCP), les médecins,
et notamment les chirurgiens, analysent le bilan radiographique du patient.
Si le volume de la tumeur semble trop important, ils peuvent recommander
une chimiothérapie pour la réduire avant d’envisager l’exérèse de la tumeur.

La chimiothérapie adjuvante repose sur la combinaison d’un antimétabolite [1]. Les
deux protocoles les plus performants sont le FOLFOX associant 3 molécules
(acide folinique, 5-fluorouracile (5-FU), oxaliplatine) et le XELOX associant 2 molécules (capécitabine et oxaliplatine). Ces traitements sont les plus efficaces pour
éviter les rechutes après l’opération.

Le protocole FOLFOX est administré sur 48 h toutes les 2 semaines. Le patient doit
alors venir quelques heures à l’hôpital de jour ou, s’il est fatigué, rester 2 jours de
suite à l’hôpital. Le patient reçoit, en 2 heures environ, l’acide folinique et l’oxaliplatine
ainsi que des médicaments destinés à prévenir les nausées. Le traitement par
le 5-FU est administré en 2 temps : une partie du produit est injectée rapidement,
via la chambre implantable, et le reste du produit est perfusé
beaucoup plus progressivement grâce à une petite pompe branchée sur la chambre
implantable pendant les 46 h du traitement. Les principaux effets secondaires de ce
protocole sont :

• la diminution des globules blancs,
• des réactions au froid (crampes, douleurs, fourmillements dans les mains et
  dans les pieds),
• des nausées, et tardivement, une atteinte des nerfs sensitifs touchant plus les
  pieds que les mains et qui peut, dans les cas les plus sévères, gêner la vie quotidienne. Cette atteinte est réversible dans la plupart des cas.

Concernant le protocole XELOX, la perfusion de 46 h de 5-fluorouracile est remplacée
par la prise orale matin et soir de plusieurs comprimés de capécitabine,
2 semaines sur 3 ; l’oxaliplatine étant, elle, administrée toutes les 3 semaines par
voie intraveineuse en hôpital de jour. Ce protocole fait moins diminuer les globules
blancs que le FOLFOX mais donne plus de diarrhées et parfois des lésions des
mains et des pieds, caractéristiques que l’on appelle le syndrome mains-pieds. En
cas de traitement oral, il ne faut pas hésiter à signaler tout symptôme anormal lors
de la prise du traitement. Il a comme intérêt de parfois éviter la mise en place du
cathéter veineux central.

Dans certaines circonstances (patients de stade II ou patients âgés), il est préférable
de faire la chimiothérapie sans oxaliplatine. Cette décision appartient aux
médecins après estimation du bénéfice/risque.

Avant chaque chimiothérapie, quel que soit le protocole administré, le patient doit,
dans les 48 h qui précèdent, faire une prise de sang afin de vérifier si l’état de ses
cellules sanguines permet de recevoir la cure. Le médecin l’examine puis fait un
compte-rendu des effets secondaires de la cure précédente. Car ces effets secondaires
ont pu entre-temps disparaître. La prescription peut alors être effectuée et, si besoin, en ajustant les doses et les médicaments associés pour prévenir ou
traiter les effets secondaires.

Le jour du traitement de chimiothérapie, le patient est installé sur un lit ou dans
un fauteuil confortable. L’infirmier pose alors la perfusion. Une tubulure relie des
poches contenant les médicaments jusqu’à l’aiguille spéciale permettant de piquer
dans la chambre implantable (en l’absence d’un tel dispositif, il faut en général
être hospitalisé et non plus traité en hospitalisation de jour).

Le casque réfrigérant permet d’éviter la chute des cheveux, effet secondaire possible
de la chimiothérapie. Il n’est pas utilisé avec l’administration de l’oxaliplatine
car le froid provoque des réactions avec ce traitement. Des médicaments seront
prescrits pour prévenir les nausées et pour traiter les diarrhées et les mucites
(sorte d’aphtes dans la bouche) si le traitement déclenche de telles manifestations.
Le médecin peut également ajouter à ces prescriptions des facteurs
de croissance. Il s’agit de substances qui régulent la fabrication ou la croissance
de certaines cellules. Elles stimulent la production de globules, permettant ainsi
de compenser la baisse des globules rouges (anémie) ou la baisse des globules
blancs (leucopénie).

La chimiothérapie s’étend habituellement sur une durée de 3 à 6 mois (soit 6 à 12
cycles de FOLFOX ou 4 à 8 cycles de XELOX). La durée adaptée sera précisée au
patient par le médecin en fonction de la classification TNM de la
tumeur et du schéma de chimiothérapie prescrit. Une baisse de forme et de moral
peut survenir assez fréquemment en fin de traitement. Il n’y a pas lieu de s’en inquiéter
car cette situation est transitoire.

Si la durée du traitement est de 6 mois l’oxaliplatine sera souvent arrêtée avant la
fin, pour diminuer le risque de neuropathies persistantes après la fin du traitement.

[1] 5-fluorouracile (5-FU) ou capécitabine ± l’oxaliplatine

Une chimiothérapie adjuvante, c’est-à-dire administrée après l’exérèse de la tumeur
primitive du côlon, a pour but de diminuer le risque de rechute après l’intervention.
Elle dure entre 3 et 6 mois.

La durée exacte du traitement est déterminée en fonction de la classification TNM
de la tumeur, ainsi que du schéma de chimiothérapie que le médecin
a prescrit. La classification TNM définit comment la tumeur est classée par
l’anatomopathologiste, dont le rôle est d’analyser les tissus et les cellules tumorales
prélevés lors de la biopsie. Le stade est identifié par l’analyse au microscope
du morceau de côlon retiré et dans lequel se trouve la tumeur. En fonction de l’envahissement de la paroi du côlon, est défini le T.

En fonction de la présence de ganglion(s) envahi(s) par les cellules tumorales, est
calculé le N. Le M se réfère à la présence de métastases.
En fonction du stade TxNxM (classification T, N, M), le médecin
déterminera si la durée du traitement devra être de 3 ou de 6 mois. L’état général
du patient, ses comorbidités, ainsi que l’intervention avec stomie ou sans stomie,
interviendront dans le choix de la chimiothérapie (FOLFOX ou XELOX ou fluoropyrimidine seul.

Avant chaque cure de chimiothérapie, une prise de sang datant de moins de 48h est indispensable pour vérifier la Numération Formule Sanguine (NFS) et s’assurer que le traitement peut être administré en toute sécurité. Il est également important de surveiller son poids, car les doses de médicaments en dépendent en partie, un amaigrissement important pouvant justifier des examens complémentaires.

Entre deux cycles, il convient d’être attentif aux effets secondaires survenus,
même s’ils n’ont duré que quelques jours : il est essentiel de les signaler à l’oncologue,
qui pourra ajuster les doses si nécessaire et prescrire des traitements pour
les prévenir ou les soulager. Enfin, la chimiothérapie étant parfois éprouvante, il est
conseillé de venir accompagné et d’éviter de conduire.

La voie intraveineuse est utilisée pour la plupart des médicaments de chimiothérapie [1].

La perfusion de l’oxaliplatine dure 2 h (elle peut se prolonger en cas d’effets
secondaires aigus), et celle d’irinotécan 1 h. En principe, les veines des bras,
quand elles sont faciles à perfuser, suffisent pour des perfusions de cette durée.
Le 5-fluorouracile (5-FU) est plus efficace et mieux toléré lorsqu’il est administré
en perfusion continue et lente. Pour cela, une pompe et un cathéter central sont nécessaires. Ce dispositif présente un avantage important : il
permet de recevoir le traitement à domicile, sans hospitalisation. Sans cathéter,
les médicaments doivent être fortement dilués, ce qui nécessite de grandes
quantités de liquide et impose un séjour à l’hôpital. Le cathéter central facilite donc
l’administration de l’ensemble des traitements, tout en préservant le confort du
patient.

Des traitements analogues du 5-FU sous forme orale ont été développés, cette
voie étant souvent préférée par les patients[2]. L’efficacité est globalement la
même que celle du 5-FU par voie injectable, les effets secondaires étant un peu
différents. Les indications de ces traitements oraux
doivent être suivies rigoureusement afin de maximiser leur efficacité sans être
trop toxiques. Ces traitements requièrent une plus grande implication du patient
dans sa propre prise en charge.

[1] les plus courants sont le 5-fluorouracile (5-FU), le raltritexed, l’oxaliplatine, l’irinotécan
[2] Il s’agit de la capécitabine (la plus utilisée) et de la trifluridine/ tipiracil.

La seule chimiothérapie par voie orale disponible dans le traitement adjuvant des
cancers du côlon localisé est la capécitabine qui est une prodrogue du 5-FU.

Plusieurs études ont montré que l’administration de la capécitabine selon un protocole
de 2 semaines de traitement, suivi d’une semaine de pause, était équivalente
à une chimiothérapie par 5-FU de 46 h tous les 15 jours. Elle peut être associée
à un autre traitement antimétabolite, l’oxaliplatine.

Il peut paraître plus simple d’être traité par des comprimés et d’éviter les
contraintes des hospitalisations, même de quelques heures, et celles des cathéters
qui ajoutent une cicatrice et nécessitent des pompes portables.

Cependant il existe des contre-indications à l’utilisation de ce traitement oral, et la
fréquence des effets secondaires attendus n’est pas la même.

Enfin, cela nécessite de prendre des comprimés quotidiennement 2 fois par jour
pendant 14 jours toutes les 3 semaines versus une perfusion de traitement sur 46
h tous les 14 jours.

Le choix du protocole repose donc sur une balance entre efficacité, tolérance et
qualité de vie.

La chimiothérapie moderne du cancer du côlon localisé n’implique pas forcément
une hospitalisation.

La chambre implantable et les pompes portables permettent
d’administrer des traitements prolongés sans difficulté. La pompe portable peut
être ôtée par un infirmier à domicile. L’oxaliplatine, très souvent prescrit mais très
allergène, n’est pas administrable à domicile sans surveillance médicale.

La question de l’hospitalisation se pose en l’absence de chambre implantable, en
cas de fatigue du patient ou d’éloignement du centre de soins. La chambre implantable
reste plus confortable que les perfusions classiques, bien que certaines
chimiothérapies de courte durée puissent s’administrer sans.

Les traitements par des associations médicamenteuses ne permettent hélas pas
aujourd’hui d’éviter l’utilisation de la voie veineuse car le second médicament est
systématiquement administré par perfusion.

L’indication d’une chimiothérapie se fait en Réunion de Concertation Pluridisciplinaires (RCP) entre experts. Cette discussion se fait au cas par cas avec évaluation du rapport bénéfices/risques. Un gain potentiel est à pondérer en fonction du risque de toxicité de la chimiothérapie. Il doit être réservé aux patients avec de forts
facteurs de risque de rechute (comme une tumeur perforée ou révélée par une occlusion).

Le mot adjuvant signifie l’ajout d’une chimiothérapie après la chirurgie pour diminuer
le risque de rechute. Il n’y a pas d’indication à une chimiothérapie adjuvante en cas
de stade I (très petite tumeur sans métastase ganglionnaire). En cas de stade II
(tumeur sans métastase ganglionnaire), le risque de récidive (essentiellement métastatique) est de l’ordre de 20 %. Le bénéfice en survie d’une chimiothérapie adjuvante est modéré (entre 3 et 5 % en valeur absolue).

Des essais thérapeutiques, notamment en France l’essai CIRCULATE[1] du groupe
PRODIGE[2], évaluent le rôle de la recherche d’ADN tumoral circulant dans le sang.

En effet, si, après l’intervention, il reste de l’ADN tumoral circulant dans le sang, le
risque de récidive est alors élevé. Dans ce cas, peut se justifier la prescription d’une
chimiothérapie.

En cas de stade III, c’est-à-dire en cas de métastase(s) ganglionnaire(s), une
chimiothérapie adjuvante doit être proposée, même si le patient
est toujours libre d’accepter ou non le traitement. C’est en effet dans cette situation
que le bénéfice statistique est maximal. Le risque de rechute (survenue de métastases
et/ou plus rarement rechute locorégionale) est alors, après chirurgie, d’environ
40 à 45 % sans traitement adjuvant (moins si la tumeur est petite, plus s’il s’agit
d’une tumeur avec plus de 3 ganglions envahis).

Le bénéfice en survie d’une chimiothérapie adjuvante en cas de stade III est important
car il permet d’augmenter le nombre de patients guéris (50 à 60 % avec la
chirurgie) à environ 75 à 80 % de patients guéris après chirurgie puis chimiothérapie
adjuvante.

Le cancer est une maladie polyclonale, c’est-à-dire qu’au cours de sa croissance,
la multiplication rapide des cellules entraîne de nouvelles erreurs. Chaque clone
(duplication cellulaire) aura des caractéristiques communes au cancer initial et
des caractéristiques propres.

Chaque médicament de chimiothérapie a une action plus ou moins importante
contre un ou plusieurs clones d’un cancer. Le fait d’associer des molécules dont les
mécanismes d’action sont différents permet d’accroître l’efficacité du traitement
en ciblant différents clones, et de réduire le risque d’acquisition de phénomènes
de résistance. On associe des médicaments dont le mécanisme d’action est
différent et dont le profil de toxicité est différent. Ces associations ont fait leurs
preuves lors des essais thérapeutiques.

Dans le cancer du côlon et jonction colorectale localisée, les associations les
plus répandues reposent sur un antimétabolite[1] , combiné avec l’oxaliplatine [2].
Ces traitements sont le plus souvent administrés sur 48 h toutes les 2 semaines,
à l’aide d’une pompe portable pour le 5-fluorouracile, lorsque le patient a une
chambre implantable.

Les effets secondaires ne sont pas constants. De plus, il existe des traitements
efficaces pour les stopper ou les atténuer.

Le 5-fluorouracile (5-FU) (antimétabolite) : donné en perfusion via la chambre implantable est la chimiothérapie la mieux tolérée. Les effets secondaires, rarement
sévères (5 à 10 %), sont dominés par des troubles digestifs : nausées, diarrhée,
mucites (aphtes dans la bouche parfois accompagnés d’une inflammation le long
du tube digestif). Le changement du goût des aliments n’est pas spécifique à cet
antimétabolite. Le syndrome mains-pieds qui se manifeste par des rougeurs sensibles
des mains et des pieds puis parfois par des crevasses est rare ; de même, la
baisse des globules blancs et la perte des cheveux régressent à l’arrêt de la prise
du médicament. Certains patients ont une conjonctivite et de petits saignements
de nez. Il existe néanmoins une contre-indication à l’administration de cet antimétabolite en perfusion: les douleurs thoraciques d’origine cardiaque (angine de
poitrine) non contrôlées. Si ces douleurs surviennent, parfois en l’absence d’antécédents (moins de 1 % des cas), il faut alors arrêter les perfusions.

Il existe d’autres antimétabolites. La capécitabine (médicament anticancéreux utilisé
dans le traitement du cancer du côlon localisé) a l’avantage de pouvoir être
prise par voie orale. Il faut, en revanche, bien suivre les recommandations concernant
les doses car la diarrhée et le syndrome mains-pieds sont plus fréquents et
peuvent être sévères (chez environ 10 % des patients).

L’oxaliplatine est systématiquement donné en association avec un antimétabolite.
Il majore les effets secondaires digestifs et la baisse des globules. Il ajoute également
des toxicités spécifiques comme les réactions au froid (crampes, douleurs)
qui peuvent être prévenues pendant la perfusion, surtout l’hiver. Il faut alors éviter
tout contact avec le froid, porter des gants, un cache-col, éviter de mettre les
mains dans le réfrigérateur ou le congélateur. Plus tardivement, l’atteinte des nerfs
sensitifs atteignant davantage les pieds que les mains peut, dans les cas les plus
sévères, gêner la vie quotidienne (difficulté à écrire, à tenir les objets, à marcher ; il
vaut mieux éviter les échelles et les escabeaux).

Cette atteinte est heureusement fréquemment réversible et doit conduire à l’arrêt
(parfois seulement temporaire) de ce produit. Ce traitement peut aussi être à l’origine
d’allergies. De nouvelles modalités d’administration (limitation du nombre de
cures) permettent le plus souvent de réduire certains de ces effets secondaires.

Avec les chimiothérapies, les accidents vasculaires (phlébite, embolie) sont possibles
mais rares. Tous ces effets secondaires ne sont pas constants. Certains
patients n’en subissent aucun, d’autres rarement. Des traitements efficaces permettent
aujourd’hui de les stopper ou de les atténuer.

La première étape consiste à en parler aux infirmiers et aux médecins afin que les
symptômes soient pris en charge et prévenus efficacement. Il existe des traitements
médicamenteux adaptés à la plupart des effets secondaires. Si ces traitements
sont insuffisants, il convient d’en rechercher les causes sous-jacentes.

Alopécie
L’alopécie désigne la chute partielle ou totale des cheveux (et parfois des poils sur
d’autres parties du corps). Elle est généralement temporaire le temps de la chimiothérapie. Elle se rencontre plus fréquemment lors de l’utilisation de l’irinotécan (antinéoplasique
c’est à dire médicament ralentissant ou stoppant le développement
de néoplasmes (tumeurs) utilisé dans le traitement du cancer du côlon localisé).

Apathie
L’apathie désigne un déficit persistant de la motivation rapporté par une personne.
Si le moral baisse, il est essentiel de ne pas rester seul : en parler à un professionnel
de santé, à un psychologue ou à une association de patients peut faire toute la
différence. Leur écoute et leur expérience sont précieuses.

Asthénie
La chimiothérapie peut également provoquer une fatigue persistante, variable selon
les personnes. Si elle devient invalidante, il est important d’en parler au médecin
généraliste ou à l’oncologue, pour vérifier qu’elle ne cache pas un autre problème
(anémie, fièvre, dépression…).

Complications hématologiques

• Anémie. Due à une baisse des globules rouges ou du taux d’hémoglobine, elle
  peut provoquer une fatigue intense ou un essoufflement. Elle peut résulter du
  traitement ou de la maladie elle-même. Selon sa gravité, elle se traite par transfusion sanguine ou par érythropoïétine (facteur de croissance des globules
  rouges, administré par injection intramusculaire), bien que cette dernière agisse
  plus lentement.
• Neutropénie, ou baisse des globules blancs (notamment des polynucléaires
  neutrophiles), augmente le risque infectieux. Cette situation est souvent bénigne,
  mais elle impose une hygiène stricte — notamment un lavage régulier des
  mains — et une vigilance particulière à l’apparition de fièvre.
• Thrombopénie. Il s’agit de la baisse du nombre de plaquettes. Elle survient notamment
  avec l’oxaliplatine. Elle augmente le risque de saignement, bien que, dans la majorité des cas, elle conduise simplement à un report de la cure ou à
  une réduction des doses de chimiothérapie.

Conjonctivite
La conjonctivite est une inflammation de la conjonctive, la fine membrane transparente qui recouvre le blanc de l’oeil et l’intérieur des paupières. Elle est fréquente, généralement bénigne, et peut toucher un oeil ou les deux. Elle peut être en lien avec une sècheresse oculaire provoquée par le 5-FU.

Diarrhée
Une diarrhée sévère peut entraîner une déshydratation et nécessiter une hospitalisation.
Une diarrhée accompagnée d’une neutropénie après l’administration d’irinotécan constitue une urgence médicale et nécessite souvent une hospitalisation.

Douleur thoracique
L’angine de poitrine, aussi appelée angor, est une douleur ou une gêne ressentie
dans la poitrine, généralement causée par une insuffisance d’apport en oxygène
au muscle cardiaque (myocarde). Cela survient le plus souvent en cas de rétrécissement des artères coronaires (artères qui irriguent le coeur), en lien avec
l’athérosclérose (présence de plaques d’athérome le long de la paroi interne des
artères). Il peut être favorisé par des spasmes coronariens en lien avec l’utilisation du 5-FU. Cela nécessite une consultation rapide pour être pris en charge et peut conduire
à l’éviction de ce médicament.

Fièvre
La fièvre est le signe d’alerte principal. En cas de température élevée (> 39°), une
prise de sang urgente est nécessaire pour vérifier le taux de globules blancs. Si celui-
ci est abaissé, le médecin doit rapidement examiner le patient. En l’absence de
signes de gravité, un traitement antibiotique à domicile peut être proposé. Sinon,
une hospitalisation est recommandée pour administrer des antibiotiques par voie
intraveineuse. Une diarrhée accompagnée d’une neutropénie après l’administration
d’irinotécan constitue une urgence médicale et nécessite souvent une hospitalisation.
Dans certains cas, le recours aux facteurs de croissance des globules blancs permet de stimuler la moelle osseuse et d’éviter cette complication. Il s’agit de substances qui régulent la fabrication ou la croissance de certaines cellules.

Mucite
La mucite est une inflammation douloureuse de la muqueuse, principalement au
niveau de la bouche (mais elle peut aussi toucher l’oesophage, le tube digestif,
etc.). Le traitement par bains de bouche à l’eau bicarbonatée sert à la prévenir. Si
cela est insuffisant, il faut consulter rapidement.

neuropathie périphérique
Il s’agit d’une atteinte des nerfs périphériques, provoquée par l’oxaliplatine, qui
entraîne des troubles sensitifs, principalement au niveau des extrémités (mains,
pieds) et parfois du visage ou de la gorge. C’est un effet secondaire fréquent et
parfois invalidant de ce médicament de chimiothérapie.

Elle se manifeste sous deux formes :

• Neuropathie aiguë (transitoire) : Apparaît rapidement après la perfusion (dans les heures ou jours qui suivent). Elle est déclenchée ou aggravée par le froid. Elle se traduit par des picotements, engourdissements, sensations de décharge électrique, crampes ou raideurs, difficultés à parler ou à avaler (gêne pharyngolaryngée passagère). Elle est généralement réversible en quelques jours.
• Neuropathie chronique (cumulative) : Apparaît progressivement au fil des
  cures. Elle est due à l’accumulation de l’oxaliplatine dans l’organisme. Elle
  se traduit par des fourmillements, engourdissements persistants, sensation
  de porter des « chaussettes » ou des « gants », difficultés à effectuer des
  gestes fins (boutonnage, écriture), diminution de la sensibilité. Elle peut
  durer plusieurs mois après l’arrêt du traitement, mais persiste parfois de manière
  durable.

L’apparition d’une neuropathie conduit à une adaptation du traitement
(réduction de dose, arrêt temporaire ou définitif).
Des traitements symptomatiques sont envisageables en cas de gêne
importante.

Syndrome mains-pieds
Aussi appelé érythrodysesthésie palmoplantaire, ce syndrome désigne un effet
secondaire cutané fréquent de certaines chimiothérapies ou thérapies ciblées. Il
se manifeste par des rougeurs, douleurs, gonflements, voire desquamations (peau
qui pèle) au niveau des paumes des mains et des plantes des pieds. Il nécessite
une consultation rapide pour être pris en charge.

Thrombose veineuse
Appelée aussi phlébite, la thrombose veineuse est l’inflammation, d’une veine accompagnée de la formation d’un caillot de sang à l’intérieur de celle-ci. Elle survient
le plus souvent au niveau des membres inférieurs (jambes ou mollets), mais
peut également toucher d’autres veines. Un gonflement douloureux du cou ou du
bras peut indiquer une thrombose veineuse au niveau du cathéter. Il faut consulter
en urgence : une échographie sera prescrite avant de débuter un traitement
anticoagulant.

Les thérapies ciblées sont des traitements innovants qui s’appuient sur une
connaissance fine de la biologie. Elles visent des anomalies spécifiques des cellules
cancéreuses pour améliorer l’efficacité du traitement tout en réduisant les
effets secondaires.

Dans le cancer colorectal localisé, les thérapies ciblées utilisées sont des anticorps
monoclonaux. Ils se fixent sur les récepteurs à la surface des cellules (à
l’image d’une clef, l’anticorps, qui s’insère dans une serrure, le récepteur) ou les
récepteurs qui circulent librement dans le sang.

Le séquençage à haut débit, ou Next-Generation Sequencing (NGS), est une méthode
qui permet le séquençage rapide de l’ADN.

Cet outil séquence les gènes de la tumeur en comparant la séquence du patient
à une séquence de référence. Cela permet de repérer les mutations à l’origine des
mécanismes de carcinogenèse (processus de formation des tumeurs malignes)
et d’établir une carte d’identité de la tumeur. Les conséquences de certaines de
ces anomalies peuvent ensuite être ciblées par des agents thérapeutiques spécifiques.
C’est le principe de la médecine de précision.

Lors du diagnostic, les médecins analysent systématiquement une caractéristique
particulière de la tumeur, appelée le statut MSI (Micro-Satellite Instability) ou MMR
(MisMatchRepair). Cette analyse est aujourd’hui obligatoire pour tous les cancers
du côlon localisés, quel que soit leur stade.

Elle consiste à examiner si les cellules tumorales présentent un défaut dans leur
système de réparation de l’ADN, le mécanisme qui, en temps normal, corrige les erreurs survenant lors de la multiplication cellulaire. On parle alors de tumeur dMMR
(système de réparation défaillant) ou MSI (instable), par opposition aux tumeurs
pMMR (système de réparation proficient) ou MSS (stable), dont le système de réparation fonctionne normalement.

Cette analyse est réalisée au laboratoire par anatomopathologiste sur un fragment
de la tumeur, prélevé lors de la biopsie ou de l’opération chirurgicale. Plusieurs techniques de laboratoire permettent d’obtenir ce résultat.

À partir du prélèvement, plusieurs techniques permettent de déterminer le statut
de la tumeur.

Pour être précis sur les techniques :
L’immunohistochimie est une méthode anatomopathologique largement répandue
en France. Elle permet de localiser une protéine donnée dans les cellules d’une
coupe de tissu, grâce à la détection d’antigènes, les molécules présentes à la
surface des cellules que le système immunitaire est capable de reconnaître, au
moyen d’anticorps. Elle utilise 4 anticorps spécifiques des protéines du système
MMR (MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2) pour rechercher si certaines de ces protéines
ne sont plus produites par les cellules. En cas d’absence de l’une d’entre elles, la
tumeur est dite dMMR.

Il s’agit d’une technique simple, rapide et peu coûteuse. Le résultat est obtenu sur
la biopsie en 2 à 3 jours, sur des prélèvements même de petite taille, avec une fiabilité
et une précision excellentes. Les résultats du marquage doivent être évalués
et interprétés en tenant compte de la qualité du prélèvement au sein de la tumeur.

Le statut MSI ou MSS est déterminé par des techniques de biologie moléculaire,
comme le PCR (Polymerase Chain Reaction), qui permet de repérer des anomalies
dans l’ADN, et le NGS (cf. question 45), qui offre une analyse plus approfondie.
Elles recherchent une instabilité Micro-Satellitaire, qui correspond à des altérations
de courtes séquences répétées de l’ADN tumoral, résultant d’un dysfonctionnement
du système de réparation de l’ADN. Il s’agit de techniques plus complexes
que l’immunohistochimie, dont le résultat est obtenu sur la biopsie en 10 à
30 jours en moyenne, coûteuses, et extrêmement sensibles.

Ces différentes méthodes donnent des résultats concordants dans la très grande
majorité des cas. Cependant, pour une sécurité de résultat, notamment en cas
d’indication à une immunothérapie, l’Institut National du Cancer (INCa) recommande
de cumuler les résultats des 2 techniques (immunohistochimie et biologie
moléculaire).

La recherche du statut MSI/dMMR permet, d’une part, d’identifier, ou de contribuer
à identifier, les patients ayant un syndrome de Lynch, une prédisposition génétique
à développer des cancers (notamment du côlon ou du rectum), et d’autres
formes familiales rares comme le syndrome CMMRD (tumeurs MSI héréditaires).

Il représente d’autre part un critère d’orientation thérapeutique pour les patients
présentant un cancer MSI/dMMR, surtout métastatique, mais parfois également
dans des stades sans métastases, ouvrant la possibilité d’un traitement par immunothérapie.

Le système immunitaire a pour rôle de protéger l’organisme. Il est composé d’un
ensemble de cellules. Les principales sont les lymphocytes et les cellules dendritiques,
dont les fonctions sont de lutter contre les bactéries ou les virus, mais
également contre les cellules cancéreuses. Les cellules cancéreuses parviennent
à déjouer le système immunitaire pour ne pas être reconnues comme des cellules
étrangères ou anormales. Les mécanismes de défense de l’organisme sont alors
incapables de repérer ces cellules tumorales qui, en développant certains récepteurs
à leur surface, arrivent à paralyser le système immunitaire antitumoral, et les
cellules cancéreuses peuvent ainsi proliférer.

En cas de cancer du côlon localisé avec un statut MSI/dMMR, un traitement par
immunothérapie pourra être envisagé. Cette décision est toujours prise collectivement,
lors d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaires (RCP), en examinant
chaque situation individuellement.

Contrairement à la chimiothérapie, l’immunothérapie n’attaque pas directement la
tumeur. Elle agit sur le système immunitaire du patient pour lui permettre de combattre lui-même les cellules cancéreuses.

Normalement, certaines cellules du système immunitaire, les lymphocytes T,
reconnaissent les cellules anormales et les détruisent. Mais les cellules cancéreuses
peuvent développer des mécanismes pour échapper à cette surveillance
et devenir, en quelque sorte, invisibles au système immunitaire.

L’immunothérapie agit en levant ce mécanisme de défense des cellules cancéreuses.
Elle utilise pour cela des anticorps monoclonaux, appelés inhibiteurs de
points de contrôle[1]. Ces médicaments permettent aux lymphocytes de retrouver
leur capacité à détecter et détruire les cellules tumorales. Ils sont administrés par
perfusion intraveineuse.

10 % à 15 % des patients pris en charge pour un cancer localisé du côlon ont un
phénotype MSI/dMMR.

La chirurgie d’exérèse de la tumeur permet, en l’absence de métastase ganglionnaire,
la guérison dans la très grande majorité des cas. En cas de chirurgie d’exérèse
avec envahissement ganglionnaire (stade III), l’efficacité de la chimiothérapie
adjuvante de type FOLFOX ou XELOX est bien établie. Ces protocoles constituent
aujourd’hui le traitement de référence dans cette situation.
L’ajout d’une immunothérapie par anticorps anti-PD-L1 (atézolizumab) devra faire
l’objet d’une discussion en RCP, en lien avec les premiers résultats d’une étude
communiqués début 2026. Des essais sont en cours pour mieux définir la place de
ces anticorps monoclonaux dans la prise en charge des patients avec un cancer localisé du côlon dMMR/MSI. Dans certains cas de tumeur localement avancée,
sans métastase, lorsque la chirurgie d’exérèse n’est pas réalisable ou contre- indiquée,
un traitement par anticorps monoclonaux anti-PD1, seul ou en association
avec des anticorps anti-CTLA4, peut être envisagé. Cette option thérapeutique est
discutée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaires (RCP), afin d’évaluer sa pertinence au cas par cas.

Les anticorps anti-PD1 et anti-CTLA4 peuvent entraîner des effets indésirables liés
à des réactions auto-immunes, c’est-à-dire une activation du système immunitaire
contre des tissus sains de l’organisme. Contrairement aux chimiothérapies
ou aux thérapies ciblées, ces traitements présentent des toxicités spécifiques,
parfois imprévisibles. Ces effets secondaires peuvent apparaître quelques jours,
semaines, voire plusieurs mois après le début du traitement. Les plus fréquents
et généralement bénins incluent une fatigue persistante et des démangeaisons
(prurit).

Des atteintes endocriniennes, comme des troubles de la thyroïde (hyperthyroïdie
suivie d’hypothyroïdie), ou des hépatites, peuvent être détectées par une prise
de sang.

Les colites, dont le principal symptôme est la diarrhée, nécessitent une surveillance
rapprochée pour éviter une évolution vers une forme sévère.

Plus rarement, des toxicités graves peuvent survenir : des pneumopathies interstitielles
auto-immunes, des pancréatites, des inflammations des muscles (myosite)
ou des articulations (polyarthrite) et beaucoup plus rarement des toxicités cardiaques
(cardiomyosite).

Actuellement, un patient traité par immunothérapie (seul ou anti-PDL1 ou associé
à un anti-CTLA4) reçoit une perfusion intraveineuse d’une durée de 30 minutes à 1
h, selon un rythme variant de toutes les 2 à 6 semaines, en fonction des anticorps
utilisés.

Dans les cas de maladie métastatique, la durée optimale du traitement est estimée
à 2 ans. En situation néo-adjuvante ou adjuvante la durée optimale d’une immunothérapie n’est pas encore très clairement définie.

En cas de toxicité importante, le traitement peut être suspendu ou arrêté, sans
que cela signifie nécessairement une perte d’efficacité. Les effets secondaires liés
à l’immunothérapie peuvent être très variés, parfois difficiles à relier directement
au traitement, en raison du large spectre des maladies auto-immunes qu’elle peut
induire. C’est pourquoi tout symptôme inhabituel survenant pendant le traitement
doit être rapidement signalé au médecin.

Avant de décider du traitement, il est nécessaire d’effectuer un bilan, appelé bilan
d’extension, pour vérifier l’extension de la maladie (locale, régionale, à distance)
puis personnaliser le traitement au cas particulier de chaque patient. Le bilan
d’extension comprend toujours un examen physique et un long interrogatoire à la
recherche des antécédents personnels et familiaux, des examens sanguins et radiologiques.
Il sera complété par un électrocardiogramme (ECG) et par un examen
cardiaque plus approfondi si nécessaire.

Les examens sanguins comportent :

• La numération des cellules sanguines, permettant de s’assurer qu’il n’y a pas
  d’anémie (diminution du taux de globules rouges et de l’hémoglobine), que les
  plaquettes ainsi que les globules blancs sont en quantité satisfaisante pour
  pratiquer une intervention chirurgicale et/ou une éventuelle chimiothérapie;
• Les tests de coagulation en vue de l’opération ;
• Des tests permettant de vérifier le fonctionnement du foie et des reins et de
  s’assurer qu’il n’y a pas de contre-indications à l’anesthésie ou aux traitements
  ultérieurs ;
• Le dosage sanguin de l’Antigène Carcino-Embryonnaire (ACE, marqueur tumoral), protéine produite en excès par les cellules du cancer du côlon localisé,
  peut être demandé. Il est important de souligner que même quelqu’un
  de bien portant n’a pas un marqueur nul, que les normes dépendent des laboratoires et que sa sécrétion est fluctuante. Ce marqueur n’est cependant
  pas spécifique de ce cancer et son taux peut être élevé pour d’autres
  raisons que la maladie cancéreuse pour laquelle le patient a été diagnostiqué
  (maladies inflammatoires de l’intestin, tabagisme, insuffisance rénale…).
  Il permet d’établir un pronostic et un traitement.

L’examen anatomopathologique fait également partie du bilan et permet d’analyser l’échantillon de tumeur prélevé pendant la biopsie par le chirurgien. Il consiste à analyser au microscope la tumeur et les ganglions que le chirurgien enlève lors de la biopsie.

L’extension du cancer du côlon localisé est également évaluée par un examen
clinique approfondi, comprenant un toucher rectal, et des examens radiologiques.
Ils comportent au minimum une échographie abdominale et une radiographie
du thorax, mais un scanner thoraco-abdomino-pelvien est très souvent
demandé, car il fournit des images plus précises – de même que l’Imagerie par
Résonance Magnétique (IRM) du foie. Une analyse réalisée sur la tumeur primitive
doit être demandée pour déterminer le statut MSI/dMMR

Après résection à visée curative, une surveillance doit être mise en place dans
le but de diagnostiquer une récidive et de la traiter le plus précocement possible.
Cette surveillance débute dès les premiers mois après la chirurgie.

Lorsqu’un traitement adjuvant est mis en place, il est indispensable de surveiller et
de prendre en charge les effets secondaires liés au traitement.

Il faut par ailleurs être attentif à son état de santé général, via des tests sanguins
permettant de contrôler que les organes fonctionnent bien et de vérifier que le
traitement adjuvant n’est pas trop toxique.

Le suivi après le traitement du cancer du côlon localisé est une composante importante
des soins que reçoit le patient. Il est réalisé en collaboration étroite par
l’oncologue, le chirurgien, le médecin de famille et le gastroentérologue du patient.

L’objectif de la surveillance est le dépistage et la prise en charge de potentielles
récidives. Les visites de suivi sont habituellement prévues tous les 3 à 6 mois
pendant les 3 premières années, puis tous les 6 mois jusqu’à 6 ans. Le bilan de
surveillance comprend toujours un examen clinique et une exploration du foie
(échographie ou scanner). Des examens sont également prescrits régulièrement
pour surveiller les poumons (radiographie ou scanner). La surveillance du côlon
par coloscopie doit être répétée à 1 an, 3 ans puis tous les 5 ans si les coloscopies
sont normales ou plus fréquemment en cas d’anomalie détectée. Une coloscopie
est recommandée 3 à 6 mois après la chirurgie si non faite en amont, ou si la coloscopie
qui avait permis de faire le diagnostic n’avait pas exploré la totalité du côlon.
S’il y a un terrain génétique prédisposant, la fréquence des coloscopies doit être
plus importante et nécessite des colorations. Le dosage sanguin
de l’ACE n’est plus réalisé dans la surveillance après résection à visée curative car
son absence d’intérêt dans le suivi a été démontré.

Contrairement à certaines idées reçues ou à d’autres cancers, le cancer du côlon
localisé guérit. Dans un pourcentage important de cas, il y a très peu de rechutes
après 5 ans. Lors de ce suivi, les séquelles liées aux traitements ou à la maladie
traitée sont également prises en charge. Le patient ne doit pas hésiter à signaler
tout symptôme aux médecins qui assurent son suivi, même en dehors des rendez-
vous planifiés.